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,评判性思维与 临床护理决策,【学习目标】知识目标,了解临床护理决策的类型和模式。 熟悉评判性思维的构成和特点、临床护理决策的步骤和影响因素、循证护理的基本要素和实施程序。 掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用、循证护理和临床护理决策的概念。,【学习目标】素质目标,明确评判性思维在护理实践中的意义,努力培养评判性思维能力。 明确临床护理决策的重要性,培养临床护理决策的能力。,第一节 评判性思维,什么是思维呢?,评判性思维的概述,评判性思维的构成,评判性思维的层次,评判性思维的特点,评判性思维的应用,第一节 评判性思维,一、评判性思维的概念,一、评判性思维的概述,从护理学的角度看,评判性思维是护士面临临床复杂的护理问题时所进行的有目的、有意义的自我调控性判断、反思、推理、决策的过程。,一、评判性思维的概述,(一)概念 评判性思维是指个体在复杂情景中,能灵活的应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择,在反思的基础上加以分析、推理,作出合理的判断,在面临各种复杂问题及各种选择的时候,能够正确进行取舍的高级思维方法。,一、评判性思维的概述,二、评判性思维的意义 1、提高护理工作的质量 2、促进护士整体素质的需要 3、促进护理学科的发展,评判性思维 构 成,智力因素(基础),认知技能因素(核心),情感态度因素(动力),二、评判性思维的构成,专业知识,人文社会知识,(一)智力因素(基础),智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识和经验。,护理学知识,基础医学知识,对推理的结论进行陈述,鉴别陈述、提出各问题等的推论性关系,(二)认知技能因素(核心),评定相关信息的可信程度,评判推论性关系之间的逻辑强度,1.解释interpretation,2.分析analysis,3.评估evaluation,认知技能因素是一种思维过程,能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用已有的知识和经验,做出符合情境的判断。,解释和表达数据、事件等的意义及重要性,(二)认知技能因素(核心),4.推论 inference,5.说明explanation,6.自我调控 self-regulation,根据相关信息推测可能发生的情况,以得出合理的结论,有意识地监控自我的认知行为,及时的自我调整,1.独立思考,2.执著,3.谦虚谨慎,5.自信负责,7.有创造性,4.诚实公正,6.好奇心,(三)情感态度因素(动力),情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征。,三、评判性思维的层次,基础层次,复杂层次,尽职层次,(一)基础层次,护士严格遵守护理常规或操作程序,不能进行调整,相信专家对每个问题的答案都为正确答案,且坚信所有问题只有一个答案,接受专家的指导,自我调控、及时总结经验、独立思考,思维特点,行为特点,改进方法,思维能力提高,主动性增强,认识到问题可有不同的解决方法,会选择合适的方法,(二)复杂层次,思维特点,行为特点,独立地分析、检验方案,处理问题依据具体情况而定,面临复杂情况时能够脱离标准的束缚进行思考,在一定程度创造性地解决同一问题,开始在护理专业信念的指导下,从维护护理对象利益出发,进行专业决策,并承担相应的责任,(三)尽职层次,思维特点,行为特点,能够对解决各种复杂临床问题的备选方案进行思考,并根据其可行性来选择行为,并以专业要求的原则来实施方案,四、评判性思维的特点,评判性思维是主动思考的过程 评判性思维是质疑反思的过程 评判性思维是审慎、开放的过程,五、评判性思维在护理中的应用,临床护理实践,护理教育,护理管理,护理研究,评估:资料收集、整理、分析,诊断:明确健康问题及相关因素,计划:排序、制定目标和措施,实施:落实措施、护理记录,评价:与目标比较、反馈,(一)评判性思维在临床护理实践中的应用,评判性思维应用于护理程序的各个步骤,为护士提供了科学的思维方法,教师:主导,构建民主的师生关系,学生:主体,促进学生参与、思考、提问,教学方法:多种教学方法,教学内容:融合思维训练,(二)评判性思维在护理教学中的应用,评判性思维训练融合到课程的教学过程中,根据护理工作的特点对复杂的人员、财物、物资、时间、信息等进行有效的分析、判断,作出恰当的决策,提高护理管理的效率,从而保障护理质量 。,(三)评判性思维在护理管理中的应用,从如何选择课题、制定方案、实施实验、获取数据、分析结果等一系列工作都需要以评判性思维为指导进行决策,这样研究成果才能解决实践问题。,(四)评判性思维在护理研究中的应用,临床举例,例一、 一老年头晕患者急诊入抢救室,医生经常规检查诊断为眩晕病。给予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml静脉滴入,输液过程中,患者主诉头痛并烦躁,护士根据观察提议医生给患者进行CT检查,但医生未采纳。1h后患者烦躁并程浅昏迷状态,急诊CT示脑出血。,临床举例,病例分析: 1、患者就诊时,护士的第一手资料就该尽可能充足,当时患者血压130/80mmHg,既往无高血压史。但未详细询问患者的平时血压值,后询问患者家属得知其平时血压为80-110/50-60mmHg,患者此次就诊的血压应视为高血压,这种情况在老年瘦弱女性中较常见,但未引起医生重视。,临床举例,病例分析: 2、中老年人的头痛未经详细诊断,尤其在未作CT及头部彩超等情况下,确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的,护士虽然在疑问,但对专业理论知识欠缺和评判性思维能力不强,未能坚持自己的观点。,临床举例,例二: 患者,女,22岁,未婚,经后35天因腹痛就诊。白细胞计数增高,下腹反跳痛明显,诊断为阑尾炎,等待收治入院。一护士看到患者的脸色较差,虽然血压正常,但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验,而医生认为问过病史,不考虑有宫外孕的可能。但此护士认为部分女性生理周期短,而且婚否与性行为无关,而且年轻女性可能隐瞒病史,多做一项检查就多排除一种危险的可能。,临床举例,病例分析: 医生最后接受了她的意见,为患者行尿妊娠试验,结果阳性。随即做B超诊断为宫外孕出血,患者20min后即出现血压下降,此时已做好了术前的各项准备及备血。 此例为护士成功应用评判性思维与病情观察中,杜绝了一例误诊误治。,第二节 临床护理决策,临床护理决策的定义,临床护理决策的类型,临床护理决策的模式,第二节 临床护理决策,临床护理决策的步骤,临床护理决策的影响因素,www.themegallery.com,一、临床护理决策的定义,决 策,是对不确定的问题,通过一些定量分析方法,从两个或两个以上的备择方案中选定最优方案的过程。,(decision-making ),www.themegallery.com,一、临床护理决策的定义,临床护理决策,是指护士在临床护理实践过程中,对面临的现象或问题,从所拟定的若干可供选择的方案中作出决断并付诸实施的过程。,二、临床护理决策的类型,确定型,风险型,不确定型,事件的结局已经完全确定,护士只需分析各种方案的得失,作出最终选择。,事件发生的结局尚不能确定,但其概率可以估计。,事件发生的结局、相关事件的概率均不能确定。,三、临床护理决策的模式,病人决策,护士决策,共同决策,护士提供方案的优点和风险等相关信息,病人根据经验及理解独立作出选择。,护士为主导,单独或与其他医务人员一起考虑收益和风险进而替病人作出选择。,护患双方对备择方案进行讨论,并结合实际情况作出最优的选择。,临床护理决策首先提倡使用共同决策模式!,四、临床护理决策的步骤,步 骤,1.明确问题,2.陈述目标,3.选择方案,4.实施方案,5.评价、反馈,某患者,女性,86岁,体重80kg,以“突发意识障碍1h入院”,患者大小便失禁,不能经口进食,给予鼻饲、留置导尿。 明确问题:应采取哪些措施预防患者出现压疮? 陈述目标:患者住院期间受压皮肤完整。 选择方案:通过文献、教材等查找到定时翻身、避免尿便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发生,根据患者的情况,征得家属同意,护士选择综合采用以上方法。 实施方案:定时翻身,及时观察患者有无排便并随时做好清洁,保持尿管引流通畅,使用气垫床,通过鼻饲保证患者营养等。 评价和反馈:评价患者住院期间有无压疮的发生,如果出现局部皮肤红肿等情况,应及时调整方案。,四、临床护理决策的步骤,五、临床护理决策的影响因素,影响因素,个体因素,环 境,情境因素,www.themegallery.com,(一)个体因素,临床护理决策,护士本身的知识与经验、认知技能、情感态度等因素均会影响决策的过程和结果。 护士应充分认识个人特征,避免不利因素的干扰。,(二)环境因素,病房设置、温度、湿度、护理用具等,护理专业规范、护患关系、支持性资源等,www.themegallery.com,(三)情景因素,临床护理决策,与护士本人有关的因素 与决策本身有关的因素 决策时间的限制,发展临床护理决策能力的策略,发展评判性思维能力 加强护理程序的应用 提高循证护理能力 注重人文素质培养,第三节 循证护理,循证护理的概念,循证护理的基本要素,循证护理的实施程序,第三节 循证护理,循证护理证据的分级,www.themegallery.com,一、循证护理的概念,循证护理,循证护理 又称实证护理或以证据为基础的护理是以有价值、可信的科学研究结果为依据,提出问题,寻找并运用证据,对服务对象实施最佳的护理。,二、循证护理的基本要素,基本要素,最佳最新的护理研究证据,护士的临床经验和实践技能,病人的实际情况、价值观和愿望,三、循证护理的实施程序,程 序,1.提出问题,2.检索文献,3.收集与评鉴证据,4.传播、应用证据,5.评价证据,循证护理实践留置导尿管病人更换导尿管时间 对留置导尿管病人,一般临床更换导尿管常规是每2周1次,某些医院是每周1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦,同时增加尿道感染的可能性.,临床留置导尿管具体应该是多长时间?,通过系统的文献查寻,发现 硅胶尿管常在使用34周后才可能发生硬化现象,CDC推荐应尽量减少更换导尿管的次数,以避免尿路感染,导尿管只是在发生堵塞时才更换. 研究证实导尿管堵塞的时间有较大个体差异,病人尿液pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值大于6.8者发生堵塞机率比尿液pH值小于6.7者高10倍.,RCTs表明,留置尿管病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH 6.8)和非堵塞类(pH6.7)两种,高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周,非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周.,根据文献回顾和实证查寻,形成最佳实践: 护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值,并根据尿液pH值把病人分类,对高危堵塞类病人,更换导尿管的时间为2周,对非堵塞类病人,更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长.,四、循证护理证据的分级,1级,强有力的证据,来自于一份以上设计严谨的RCT的系统评价。,2级,3级,4级,5级,强有力的证据,来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT。,证据来自于非随机但设计严谨的试验。,证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。,专家意见。,临床护理决策与循证护理的关系,护士在临床护理决策中要使用评判性思维,循证护理也是其决策中最常用的方法之一。 循证思想使临床护理决策更具科学性,提高了临床护理决策的有效性。,思考题,1评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和情感态度因素,其中智力因素是评判性思维的基础,认知技能因素是评判性思维的核心,情感态度因素是评判性思维的动力。 (1)如何理解智力因素是评判性思维的基础? (2)谈谈自己在护理专业的学习中应如何培养评判性思维?,谢谢!,
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