2016年寒假“铁大使者家乡行”活动申请表姓名性别出生日期政治面貌学院、系班级学号联系电话籍贯（具体到村）父母姓名联系电话有无受过纪律处分（辅导员填写）前往学校名称请回答下列问题你是否通过绿色通道？ 是 否你是否获得过国家助学金？ 是 否你是否加入了石家庄市城镇居民医疗保险? 是 否你是否可以参加集中培训？ 是 否个人简介(请填写本人获奖情况、技能情况及对完成活动目标的实施方案和相关能力的介绍)辅导员推荐意见签名： 年 月 日所在单位意见 （盖章） 年 月 日学生处审核意见 （盖章） 年 月 日