西南医科大学社保公积金服务中心（0830-3160378）大额门诊医疗费报销申请学校社保公积金中心：兹有 院（系） 级 专业 班学生 ，学号 ，在 年度 月共发生门诊医疗费 元。现根据学校的相关规定，申请补充报销。银行账号： 申请学生： 联系电话： 年 月 日社保公积金服务中心审核意见经学生本人申请和办公室审核，该生 年度 月共发生符合报销条件医药费 元，已经报销 元，根据学校的规定，可补充报销 元。特此。核算人： 审核人： 年 月 日