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第11 讲 桂枝汤的适应证大家好,我们上课。我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现,我们归纳第2 条、第12 条的内容,它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,所以我们在治疗上就用桂枝汤,解肌袪风,调和营卫。在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成,讲到了桂枝汤的方义,也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱,如果我们要想用它达到发汗的效果,一定要配合喝热稀粥,而且要盖被子保温。太阳病主要是表证,我们学太阳病的治疗,主要要学习汗法。因此发汗的方法,发汗的要求,我们就必须应该掌握。在这个问题上,第12 条桂枝汤方后的那段注文,是非常重要的。12 条要求:发汗的时候,要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗,欲令手足俱周,挚挚然一时间许”这句话结合起来看,对发汗的要求,主要有这么三点:第一点,汗出要周遍,发汗的时候要使手脚都见到汗;第二点,要出小汗,出微汗,也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”,千万不要汗出淋漓不止,因为出汗太多,不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后,用中药解表,它是靠正气来发挥作用的,如果是发汗太多,阴阳两伤,正气先虚,就没有能力来发汗解表。所以伤寒论原文中说“不可令如水流漓,病必不除”,这是第二个要求,要发小汗,发微汗。第三个要求是,要持续出一段汗,那么要持续多长时间,就是温覆令一时许,盖被子保温大体保持两个小时,就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法,都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外,还有一些其它的适应证,我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念,我们学习伤寒论、金匮要略的时候,后世的医家经常说某某汤证,比方说小青龙汤证,真武汤证,小青龙汤证就是指的外有表寒,内有水饮,外寒和内里的水饮相合,水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现,我们可以把它叫做小青龙汤证,也可以经叫做外寒内饮证。这样的话,这个方子和它的适应证之间,就能够相对应。我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛,比方说桂枝汤,它除了可以治疗太阳中风证之外,它还比较广泛地适应治疗其它一些证候,我们就提出了某个汤(方)的“适应证”这个概念,也就是说某某汤的适应证,和某某汤证。这两个词汇相比较,某某汤证比较局限,某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛,不仅当代临床是如此,伤寒论也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤,顺便就把伤寒论中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。桂枝汤的第一个适应证,太阳中风证,我们刚才已经说过了,第2 条、第12 条,还有第95 条,我们一会儿再提。桂枝汤的第二个适应证就是指,凡是太阳病,不管是已经治疗过,还是没有治疗过,只要是见到了头痛,发热,汗出,恶风寒的,你就统统的用桂枝汤。那么大家说了,这些症状不就是太阳中风证吗?我们看13 条,描述的就是这样的一个证候,打开讲义的第16页,原文第13 条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说,张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现,强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候,我总在想一个问题,想一个什么问题呢?张仲景那个时候写书所用的工具,是竹板、木板,他写书所用的工具,不像我们现在这样方便,所以他常常惜墨如金,用的文字是越简练越好,那么第12 条刚刚写完了,太阳中风证主治用桂枝汤,第13 条再重复一个太阳中风证,他会这样做吗?我就常常这样想。有一天,我在门诊,来了一个小伙子感冒发烧看病,正好我带的同学呢,都是我们本科班二年级正在学伤寒论的同学。这个小伙子说,昨天晚上下雨,我从单位回家的时候也没有带雨衣,就淋湿了,我想我身体挺壮的,不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子,全身冷啊,冷得直打哆嗦,然后打喷嚏,鼻流清鼻涕,身上痛,头痛,随后就发烧,一试表(体温)39.5,这已经是后半夜了,自己从抽屉找了一片解热镇痛药,他也没说清楚是什么药,反正是解热的退烧的西药,吃了一片也没有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起来,头还是痛,身上还是痛,活动活动,喝了一些热粥,身上还是出了一些汗,但是体温呢,38左右,一上班就到你们这儿来了。他把这个病(情)讲完之后,我们有的同学说,这是典型的太阳伤寒表实证,因为什么呢?昨天晚上起病之初,先有的寒战,直打哆嗦,后有的发热,而且在寒战发热之后,身上一点儿汗也没有,一直吃了两片退烧药,稍稍出了点汗,这是个太阳寒证,到现在他还有头痛,他还有全身的疼痛。另外一部分同学说,你今天早上怎么来的?小伙子说,我挤公共汽车来的,那你出汗了没有?他说我早上喝热粥的时候出了点汗,这一挤公共汽车又出汗了,现在身上又没汗了。这一拔同学说,你看看,他现在有头痛,有发烧,有汗出,是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候,我这个时候突然想到了第13 条,张仲景说,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。那么这个小伙子呢,有没有头痛呢?有;有没有发烧呢?有;有没有汗出呢?稍稍动一动有汗出;有没有怕冷呢?他现在还是在怕冷。正好符合第13 条的这个症状嘛,所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。你说这个小伙子,你给他辨成中风证吗?他起病之初确实先有寒战,而以后见到发热,一点汗都没有,头痛,全身疼痛,就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是,现在呢,他吃了西药退烧药以后,你再说他是典型的太阳伤寒表实证,那就不大合适了。因为他一活动就有汗出,可是你要诊断是太阳中风证吗?他起病又不是典型的太阳中风,所以对于这种情况,就适合第13 条的这种状况,就是对症状用方。凡是太阳病,不管经过治疗还是没有经过治疗,不管原来是中风还是伤寒,只要现在症状见到了头痛,发热,汗出,怕冷的,见到这四个症状,你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12 条太阳中风证的重复,而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。它和第12 条一样吗?不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证,用桂枝汤,那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条,它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒,经过治疗还是没有经过治疗,现在不大好确诊是中风还是伤寒,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,怕冷,你就用桂枝汤。这叫“抓主证,对证用方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风,那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病,辨病了没有辨证,你对头这四个症状用方就可以了。七十年代初,我们有些老师在河北少的东北部的一个城市,给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾,火灾在燃烧的过程中,有许多化学的有毒的物质,弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人,有60 多个人,吸入了这种有毒的物质,出现了中毒的症状,这种有毒的物质很厉害,出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿,出现食道粘膜、胃粘膜的水肿,发烧,严重的病人昏迷,胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院,天津大的医院,还有唐山地区的医院,那些西医大夫,都到那儿去集中抢救。在抢救的过程中,他们非常清楚,这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药,只好对证治疗,呼吸困难的就给氧,呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗,治疗了二三天,所有的病人发热不退,胸闷、胸痛、憋气不缓解。后来他们听说,北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课,就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说,我们这次工厂失火,是一种什么什么毒物,很长的化学名字。中毒,你们中医书上有没有记载,这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀,书目哪里有这种记载呀,我心想,这怎么办?给他们喝点甘草水?给他们喝点绿豆汤?我心想,这还不让人家西医抢救的专家们笑话:原来你们中医大夫,就用这种方法来解毒啊?我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后,因为这个工厂是一个保密工厂,所以它的病人都没有向远处医院转,也许来不及转,搭了个大大的棚子,几个棚子,几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后,症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话,“呕而发热者,小柴胡汤主之”,“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗?那么我马上就开方:柴胡2000 克,为什么呀,60 个病人,2000 克并不多吧,黄芩1000 克,底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药?拿大铁锅,民工做饭的大铁锅。煮完了之后,那些家属不是都在那儿吗,清醒的人都拿大碗灌;不清醒的人,就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人,当天呕吐停止了,发烧退了;那个昏迷最重的病人,第四天早晨清醒了,给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心,所以他中毒最厉害。这批病人,就这么干净利索的抢救完了之后,那个西医的负责人问我说,你们中医看病是有咒语啊,还是有口诀呀?听了他这句话之后,我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思?他说那天开方的时候,那个刘老师在你耳边口中念念有词,你们也没有进行更多的商量,你就把药写下来了,他口里念得什么呀?啊哈!他念得是伤寒论。他说你能不能给我再念两遍?我说,好。“呕而发热者,小柴胡汤主之”、“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。他说,你给我写下来,我就给他写下来。他说,这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢?这说,这是不能,因为你们的病人都有这些症状,都有发热、呕吐,他说是;都有胸脘的疼痛而且有压痛,他说是;正在心下,按之则痛,而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的,舌质是红的,所以这是个痰热阻滞胸中,阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头,脚痛医脚,对证治疗,你看你不也是对着几个症状吗?我说是啊,我们中医有时候也是对证治疗,所以我们不要笑西医头痛医头,脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难,辨证候困难的时候,你就抓主证用方就可以了。这个思路是从哪儿来的呀,从我们的医圣张仲景伤寒论第13 条来。它是太阳病,重点是他辨病了,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,恶风寒,不管原来是中风还是伤寒,不管经过治疗还是没有经过治疗,只要有这四个症状,对上症状,用桂枝汤就行了,不必要一定是太阳中风。这个事情过去好些年,那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子,几乎每年的春节,都还来北京看刘老师,说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候,有时候半天能看六七十个病人,老师怎么看啊,他经验多了,实际上不怎么辨病,也不怎么辨证,就对着症状来治疗,这是经验的积累。他有三个学生给他抄方,这儿一个学生摆着一个凳子,一个病人来了,说大夫我乙肝,大三阳。老师说,你口渴吗?渴。大便怎么样?经常稀,吃得不合适就经常稀,那么肝区痛吗?有时候痛,有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤,这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么?因为柴胡桂枝干姜汤,它的适应证是肝胆有热,脾阳虚衰,津液不足,所以他抓住口渴,便溏,这不是脾阳不足吗,然后再抓个肝胆有湿热未尽,好,柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看,几句对话用得了一分钟吗?这个病人就说了,大夫,我慢性结肠炎,大概有二十年的历史了,伸出舌头来看看,舌上很干。你口干吗,口干;经常拉肚子吗?经常拉肚子;一摸脉,脉沉弦,那你心情好吗?大夫,我心情不好,经常高兴不起来,这不有肝郁吗,好,柴胡桂枝干姜汤,第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤,因为他有三个主证呀。好,这个病人一看,中间这个病人看完了,马上说,大夫,我糖尿病,口渴吗?渴。大便怎么样?稍吃点凉的就拉肚子,唉,陴阳虚,这个症状又有了,心情怎么样?不高兴,说糖尿病是终身疾病,我这一辈子就要陪着这个药进棺材了,我怎么能高兴起来。好,柴胡
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