异位妊娠 护理教学查房,主查人：张春霞（妇科） 时间：2017-11, 目 录 ,护理措施,问题讨论,进入护理教学查房,床 号：44床 姓 名：王超南 性 别：女 年 龄：30岁 身高：158cm 体重：60kg 婚 姻：已 职 业：无 文 化：大专 民 族：汉族 费用类型：市医保 入院日期：2017-09-29 12:23,病例介绍,病例介绍,主 诉：“腹痛2小时余” 现病史：患者平素月经规律，14岁，6/28天，量中等，无痛经。前次月经：2017-8-2，量等同于平时。8月底出现一次少许阴道出血，暗红色，约4天干净，自认为月经提前，未重视，未就诊。9月15日再次出现一次阴道暗红色出血，2天干净，未重视。今日上午10点左右无明显诱因出现下腹痛，渐加重，自觉渐乏力，嗜睡，家属送来医院急诊，到院时已休克，测血压80/50mmHg，脉搏105次/分左右，可叫醒，能准确对答，急查尿妊娠试验示阳性，急诊床边B超提示盆腹腔大量积液，急诊拟“腹腔积液：异位妊娠？”收入院，感有肛门坠胀感，有恶心呕吐，无阴道出血，无阴道组织物排出，近期饮食睡眠可，大小便正常。 入院诊断：1.异位妊娠2.失血性休克3.疤痕子宫（剖宫产术后）,既往史：无异常 个人史：无异常 婚育史：22岁结婚，足月产1次 早产:0次 流产次数:1次 现存 1子，0女 月经史：月经史：初潮:14岁 经期: 6天 周期:28天 量中。既往无痛经史。末次月经:2017年8月2日 前次月经：2017年7月2日 家族史：无异常,病例介绍,入院查体 生命体征：T：36.3 P：106次/分 R：19次/分 BP：72/43mmHg. 神 志：嗜睡（处于休克状态） 面 容：贫血貌 痛苦貌 触 诊：无明显肌紧张，未及包块，下腹部压痛及反 跳痛 叩 诊：移动性浊音（阳性） 手术瘢痕：下腹部见一横形陈旧性手术疤痕，散在3 枚陈旧性手术疤痕,病例介绍,急诊床边B超提示盆腹腔大量积液 尿HCG妊娠试验（阳性） 血-HCG 22755.1mIU/ml,病例介绍,辅助检查 病史资料-器械检查,急诊床边超提示：盆腹腔大量积液,病历介绍-实验室检查,病例介绍-实验室检查,其他检查： 血常规 （血型）（104g/L） 血交叉（B型 RH阳性） 凝血（正常） 肝肾功能（正常） 免疫八项（正常） 心电图（正常）,病例介绍,病历介绍-实验室检查,病历介绍-实验室检查,09-29 12:23 患者因“腹痛2小时余”急诊查尿妊娠试验示阳性，B超提示：盆腹腔大量积液。急诊拟“腹腔积液：异位妊娠？” 收入我科，立即给予开通静脉通道、心电监护、氧气吸入、床边心电图、中凹卧位、保暖等护理措施，积极完善各项术前准备 09-29 12:55去手术室在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔大量游离血及凝血块，左侧输卵管呈紫蓝色增粗膨大，约4*3cm大小，峡部见一破口见活动性出血。遂行“腹腔镜下左侧输卵管切除术”，术中出血约1800ml，补液3000ml,病例介绍,09-29 15:00术毕回室，血压107/64mmHg，心率100次/分，呼吸：18次/分，血氧饱和度98%。给予一级护理、禁食、心电监护、吸氧、气压治疗、五水头孢唑林钠预防感染、补液等对症处理，术后病情平稳。术后2h护理风险评分：护理分级评分30分，压疮评16分，坠床评1分，跌倒评4分，疼痛评2分，DVT评8分 术后诊断：1、左侧输卵管妊娠破裂 2、失血性休克 3、疤痕子宫（剖宫产后）,病例介绍,09-29 16:20 遵医嘱予以悬浮少白细胞红细胞3U输注，19:05输血结束，无输血反。19:10复查血常规示：血红蛋白:74g/L 09-30 10:00 术后第一天，晨体温36.6，腹部穿刺孔敷料清洁干燥，稍感下腹穿刺口处疼痛，夜眠正常。 15:00拔除尿管后自解小便、畅，肛门尚未排气。晨查血细胞分析（五分类）：中性粒细胞比率:79.80%，血红蛋白:74g/L， 继续予预防感染补液对症治疗,病例介绍,10-01 10:30 术后第二天，晨体温36.0， 内裤上少许暗红色血性分泌物，肛门已排气，大便未解。遵医嘱继续予抗生素预防感染，口服多糖铁纠正贫血治疗 10-02 16:49 术后第三天，阴道流血较前减少，约1ml，色暗红，大便已解。遵医嘱今日停抗生素治疗。今复查血HCG:2098.3mIU/mL,病例介绍,10-04 10:32 术后第五天，今予以腹部伤口拆线.病理检查结果示：（左侧输卵管）可见绒毛。复查血细胞分析：白细胞数:6.03109/L;中性粒细胞比率:72.80%;血红蛋白:76g/L;血小板 :147109/L 10-05 09:00 出院休养,病例介绍,术前护理问题,恐惧/焦虑 与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关,疼痛 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。,Company Logo,积极抗休克，并做好术前准备,建立静脉通道， 做好输血输液准备,组织灌注量不足,密切观察病情变化,护理措施,安慰病人，分散病人注意力,各种操作时动作轻柔,疼痛,护理措施,协助患者采取舒适卧位,恐惧,护理措施,恐惧/焦虑,讲解异位妊娠疾病相关知识，给予心理安慰，缓解紧张焦虑情绪,指导患者保持良好的心态，正视现实，以积极配合治疗,术后护理问题,潜在并发症：出血性休克 感染 皮肤完整性受损 疼 痛：与手术切口、肩背部疼痛有关 清理呼吸道低效：与手术导致咳嗽无力或无效及麻醉 药抑制咳嗽反射有关 焦虑/恐惧：与担心术后愈后及生育有关 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 营养失调，低于机体需要量:与出血及手术后摄入下 降有关,术后护理：按全麻护理常规护理。麻醉未醒去枕平卧6小时，严密监测生命体征，给氧、心电监护、气压治疗等 饮食：术后禁食禁饮6小时，无恶心、呕吐者根据病情可进半流质饮食 活动：指导患者术后行床上活动；6小时后，根据病情协助患者下床活动 病情观察：密切观察生命体征变化，测量血压、脉搏30分钟一次，6小时平稳后停测；加强巡视，观察患者神志，有无肩背部疼痛；腹部敷料是否干燥；有无腹痛及腹胀；有无阴道出血；小便的色、性状、量等,术后护理措施,如有肩背部疼痛可适当延长吸氧时间，吸氧可增加组织血氧含量，促进O2 与CO2交换，加速腹腔内残留CO2排出，减少CO2残留 留置尿管护理：保持尿管通畅，24小时尿量2000ml，会阴擦洗每日1-2次，保持外阴清洁 预防压疮：尽早活动，勤翻身 心理护理：讲解疾病相关知识及术后康复知识，主动关心患者，调整患者心理状态。,术后护理措施,饮食：增加营养，补血饮食 休息：加强休息，全休1月后根据病情、工作量恢复工作 活动：逐渐增加活动量，避免提重物坐小板凳等增加腹压的活动 卫生：注意个人卫生，保持敷料清洁干燥；1个月内避免性生活及盆浴，避孕 定期复查，不适随诊。 【患者肩背部酸痛与残留于腹腔的CO2刺激膈神经有关，会自行吸收。平卧位可减轻症状。如出现不明原因腹痛、腹胀、腰痛、恶心呕吐、尿量减少及发热等异常症状及时就诊】,出院宣教,Thank you for your attention!,问题讨论,受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位娠， 俗称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，若不及时 诊断和积极治疗可危及生命。发病率约为1%，并有 逐年增加的趋势。 本病约95%发生在输卵管。常在妊娠810周时发生 破裂剧烈腹痛宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降 及休克，预示破裂发生。,定 义,异位妊娠 （根据受精卵种植的部位划分）,输卵管妊娠（约占95%） 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 其他,壶腹部妊娠 峡部妊娠 伞部妊娠 间质部妊娠,分 类,女性内生殖器,女性内生殖器解剖图,受精卵着床,输卵管炎症 输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱 输卵管粘膜炎管腔变窄、堵塞中途受阻 输卵管发育不良或功能异常 输卵管手术史 放置宫内节育器、避孕药 受精卵游走 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等,受精卵中 途着床,病 因,停经：多有6-8周停经史。有20%30%患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。 阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。 晕厥与休克 腹部包块 体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。,症状与体征,超声检查（B超）：首选 妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法 腹腔镜检查 阴道后穹隆穿刺 ：抽出暗红色不凝血 子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠,辅助检查,后穹窿穿刺,手术治疗 （主要手段） 根治手术、保守手术,非手术治疗： 药物治疗 （化学药物治疗、中药）,治疗原则,治疗方法：手术治疗、化学治疗及期待治疗 1.大量内出血时的紧急处理：快速备血，建立静脉通路，输血，吸氧等抗休克治疗，立即行手术。 (1)输卵管切除术。 (2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或明显病变者。（开窗取胚术） 2.无或少量内出血的治疗：药物（MTX甲氨喋呤50mg/m2肌肉注射杀胚保守治疗）治疗或手术治疗 （不区别男女中国人通式为S=0.0061身高+0.0124体重-0.0099 ） 3.手术方式：开腹手术和腹腔镜手术。,治 疗,思 考,异位妊娠失血性休克患者如何快速有效进行抢救？ 输血“三查八对”？,异位妊娠护理抢救流程,具体措施,紧急处理,1、禁食禁饮，立即通知医生，给予抗休克处理，抬高头胸部约10-20,抬高下肢约20-30 （抬高头胸部,有利于气道通畅,改善缺氧症状,抬高下肢,有利于下肢静脉血回流,增加回心血） 2、遵医嘱迅速扩容、补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。 选择18号静脉留置针进行静脉穿刺，保证液体的充分快速补充,紧急处理,3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调制2-4L/min. 4、严密观察病情变化，予以心电监护，每15-30分测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏.呼吸快而急促，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。,紧急处理,5.积极协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情 6.术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，抽血送实验室急查血常规、血交叉、血HCG 、 肝肾功 、凝血、免疫八项等。 同时做好心电图、备皮、配血、留置尿管等准备，尽快护送患者进手术室,紧急处理,7.严格查对制度，防止差错发生，宫外孕破裂失血性休克的患者发病急.病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两个人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。,紧急处理,8.心理护理：由于该病病变快，还需要手术治疗，对手术有恐惧感， 不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救.治疗与手术对阻止 内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。,是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。,失血性休克,人类的血液由血浆和血细胞组成。正常成年人的血液总量约相当於体重的7%8%，或相当於每公斤体重7080ml，其中血浆量为4050ml。因此一般正常成年人的血液总量为4-5升。（4800ml）,在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，