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PICC的日常维护、常见问题及处理,普外科:陶慧洁,主要内容,一、PICC简介,什么是PICC? 即Peripherally Inserted Central Catheter经外周 静脉置入中心静脉导管,导管尖端达上腔静脉的中下1/3处 通过外周静脉穿刺,置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管,到达心脏附近的大血管; 为患者提供中长期的静脉输液治疗(7天至1年),PICC简介,PICC导管的特点 硅胶材料,柔软,弹性好 导管上有以厘米做的刻度标记 是一条放射显影的导管,使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端位置。,PICC的发展史,头颈部静脉,颅内、头面、颈深层静脉,颈内静脉,颞枕部、颈浅层静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,头臂静脉,上肢的静脉,手深层静脉,尺静脉,桡静脉,腋静脉,手浅层静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,胸部的静脉,胸前壁(上腹部)的静脉,浅层静脉,深层静脉,胸腹壁静脉,胸廓内静脉,胸后壁、食管、支气管静脉,半奇静脉、副半奇静脉,奇静脉,上腔静脉,肱静脉,PICC静脉选择,肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 肱静脉 下肢静脉 股静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗,静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉、锁骨下、无名静脉,达上腔静脉。,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦,保护病人外周静脉 成功率高,并发症少,相对CVC感染率较低 不易脱出,液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管,,二、PICC的适应症,外周静脉条件差,缺乏血管通道的倾向 需输注刺激性药物,如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体,如TPN 需要长期静脉治疗,如补液或疼痛治疗时 需反复输血或血制品,或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用儿童,禁忌症,乳癌术后患侧手臂的血管,肺癌上腔静脉压迫综合症 无法合作的患者 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 确诊患者或疑似对器材的材质过敏 穿刺部位有感染或损伤,不能固定 确诊或疑似相关感染,菌血症、败血症,PICC的日常维护,3.更换敷贴,1.更换肝素帽,2.冲管封管,日常维护,PICC的日常维护:更换肝素帽,目的:把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。 更换频率: 1.间歇期每7天更换一次。 2.治疗期每周2次。 3.不管什么原因取下。 4.肝素帽损坏时。,PICC的日常维护:更换肝素帽,更换方法: 1.预充10ml生理盐水备用; 2.使用无菌技术打开无针密闭输液接头的包装,用生理盐水预充一下无针密闭输液接头; 3.把原来的无针密闭输液接头去掉; 4.连接新的无针密闭输液接头; 5.牢固固定无针密闭输液接头和连接处。,PICC的日常维护:冲洗导管,目的:保持导管通畅。 标准维护方式: 1.治疗间歇期每7天一次 。 2.在每次静脉输液、给药。 3.或输注血液或血制品以及输注TPN后。,10ml及以下 注射器, 压力单位:磅/平方英寸(Psi),PICC的日常维护:冲洗导管,操作步骤: 1.消毒无针密闭输液接头; 2.注射器抽好生理盐水; 3.把注射器的乳头插入无针密闭输液接 头,用脉冲方式冲入生理盐水。,脉冲冲管,脉冲 直冲,三向瓣膜阀,脉冲:产生正、负压形成涡流,可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推:水注只能在导管中心流动,无法冲洗导管壁,容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,PICC的日常维护:冲洗导管,生理盐水用量: 治疗间歇期时:20ml 常规输液或给药后:20ml 输注TPN、脂肪乳后:20ml 输血或其他血制品后:20ml 取血后:20ml 儿童病人常规维护:6ml 儿童病人输血或取血后:6ml,PICC的日常维护:冲洗导管,注意事项: 1.如果在输液前或中间有抽血、输血或其它粘滞性药物,应先用20ml生理盐水,使用脉冲方式冲管后再给药。 2.取血后如果不能将无针密闭输液接头里的残存血液全部清除,应该更换无针密闭输液接头,PICC的日常维护:封管,封管液的选择6: 1.生理盐水(三向瓣膜式) 2.肝素稀释液液7-9 (尖端开口式) 3.尿激酶溶液 4.使用SASH方式:避免药物配伍禁忌问题 封管频率: 1.间歇期每周1次。 2.输液、给药、输血液制品后,每8-24h一次。,PICC的日常维护:封管,封管方法:推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头 (撤离注射器时注射器的乳头是出水状态),PICC的日常维护:更换敷贴,目的:预防感染。 频率: 7天更换一次。 敷料松动或潮湿时随时更换。 敷贴选择:水胶体敷贴、IV3000敷贴、3M敷贴等,前二者优于第三种5,PICC的日常维护:更换敷贴,更换方法: 1.导管反方向拆除原有敷料; 2.检查穿刺点有无红肿、渗出; 3.再次洗手,戴好无菌手套; 4.用酒精消毒皮肤三次,直径达20cm(超出敷贴面积); 5.碘伏(洗必泰)清洁三次; 6.贴好新的贴膜。,PICC的日常维护:更换敷贴,有用的技巧: 1.导管露出体外部分U(S)形固定可有效防止导管移动。 2.贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半。 3.连接器和无针密闭输液接头处用蝶形交叉的方式,以脱敏胶布妥善固定。,PICC的日常维护:更换敷贴,注意事项: 1.消毒过程要严格无菌操作。 2.不要将胶布直接贴到导管体上,必要时可以使用固定翼。 3.根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。 4.如果必要可以在穿刺点处涂少量的软膏,如喜辽妥、金霉素。 5.定期测量导管留在体外的长度,如果与初始记录长度相差2厘米以上,应立即通知医生并进行X线检查,以确认导管尖端的位置。,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理: 保持良好的沟通,减低紧张及应激反应的强度,热敷或按摩,防止血管痉挛。 确保穿刺鞘在血管内,即送鞘顺利、回血好。 尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺,送管速度不要过快。 对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。,问题一:送管困难10,原因: 静脉痉挛 静脉瓣及分叉多,静脉有瘢痕、硬化。 置管者经验不足,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理: 同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。 24h内冷敷, 24h后热敷。 涂抹静脉炎膏:喜疗妥。 理疗促进血肿吸收。,问题二:局部出血或血肿,原因: 凝血机制异常; 同一血管多次穿刺; 同侧上肢多次穿刺,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理: 摆好体位:上臂与躯体呈90。 送管到颈部时,嘱患者将头转向术侧,下巴抵住肩膀,必要时助手协助。 送管动作轻柔、匀速,防止粗暴。 若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管。 置管后立即拍片确定导管头端位置:上腔静脉下1/3处。第三前肋间隙,第6、7胸椎,心包影膨出处。,问题三:导管异位,原因: 体位 动脉畸形 动作粗暴 肺部病变,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理: 避免穿刺过深。 穿到动脉时及时松止血带,立即拔针,加压包扎止血。 避免在有静脉瓣处进针,防止刺激瓣膜神经,进针部位不要过高,若损伤神经可做理疗。,问题四:误伤动脉、神经,原因:对超声下动静脉特点不明显的血管评估不足,动静脉紧密相连或上下层叠,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理:准确测量长度,避免导管过长若出现心律失常回撤导管并经X光定位。,问题五:心律失常,原因: 导管插入过长,PICC的常见问题及处理(穿刺时),预防及处理: 正确选择血管。 提高穿刺技术。 宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。,问题六:穿刺失败,原因: 血管条件差 技术不过关,PICC的常见问题及处理(置管后),问题一:机械性静脉炎10 (最常见),预防及处理: 正确选择血管 提高穿刺技术 处理:热敷;抬高肢体;药物外涂;理疗等,原因: 反复穿刺 滑石粉刺激 静脉选择 不当 导管型号不符 暴力送管,临床表现: 1.多发生在置管后2-3天好发于穿刺点上方5-10cm处 2.沿静脉走行发红、肿痛,有“红线”样改变,触之有条索状改变。有时表现成局限症状:局部的硬结。,PICC的常见问题及处理(置管后),非凝血性的,凝血性的,非凝血性导管堵塞,原因:维护不当:脂类堵塞、药物沉淀、配伍禁忌,表现:输液速度受限或完全不能回抽和输液,可逐渐或突然堵塞。,预防及处理:严禁连续输入有配伍禁忌的药物;输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管;给予充分、正确的冲管。,凝血性导管堵塞,原因:导管末端位置不对或发生易位 胸腔压力增加 导管维护不当,表现:部分或全部的回抽或注入困难可以突然发生也可逐渐加重,预防:导管末端位置正确脉冲式正压封管严格遵守正确的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。 尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动。,处理:尿激酶溶栓:10万单位的尿激酶加20mL生理盐水, 相当于5000u/ml脲激酶。,负压方式使完全堵塞的导管再通,PICC的常见问题及处理(置管后),问题三:导管脱出移位,预防处理: 良好地固定导管 穿刺时避开肘窝部位 更换敷料时切忌将导管带出体外 体外导管完全覆盖在透明贴膜下,原因: 固定不当 活动过大 胸腔压力改变,PICC的常见问题及处理(置管后),问题四:导管内回血,处理: 及时冲、封管 重拍片确定导管位置。,原因: 导管受损/瓣膜受损 导管易位 突然的胸腔压力增加:例如咳嗽,PICC的常见问题及处理(置管后),问题五:静脉血栓,处理: 溶栓 抗凝治疗 拔管,原因: 1.导管固定不良,末端位置不理想,血管壁受损或炎症 2.年龄大,血流速度缓慢 3.血液高凝状态,预防: 1.选择合适导管 2.穿刺中尽量减少损伤 3.保持导管末端在适当位置,固定好导管 4.嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕 5.对易发者可预防性应用抗凝剂:低分子肝素钙,PICC的常见问题及处理(置管后),问题六:细菌性静脉炎及导管感染,处理: 做血培养选用敏感抗生素 必要时拔管并做管道的细菌培养:头段和皮肤段,无菌裁管,对侧抽血培养对照,原因: 透明贴膜区域及导管被污染 导管自由出入体内 维护时无菌观念不严,未按要求,预防: 严格无菌操作 按时更换贴膜 固定好导管 体外导管需全部盖于无菌敷贴下 做好护理宣教 患者体温高于正常时不予置管,PICC的常见问题及处理(置管后),问题七:化学性静脉炎,处理:涂抹静脉炎膏3-4次/日,原因:酒精进入导管隧道刺激,预防:使用酒精消毒时避开穿刺点1cm,PICC的常见问题及处理(置管后),问题八:单纯的穿刺侧 上肢肿胀,处理:抬高患肢、热敷、活动手掌,原因:静脉回流障碍,PICC的常见问题及处理(置管后),问题九:接触性皮炎,处理: 更换透气性强的贴膜或其他方法固定 外涂药物,如百多邦等软膏,原因:过敏体质 患者用药后增加了皮肤敏感性,预防: 选择贴膜 在使用贴膜前用皮肤保护膜,携带PICC导管患者出院指导,日常生活指导(1) 可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等 手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度用力、提重物、柱拐. 注意衣服袖口不宜过紧,日常生活指导(2),睡眠时,注意不要压迫穿刺之血管; 更衣时,不要将导管钩出或拔出; 穿衣时,先穿患侧衣袖,再穿健侧衣袖; 脱衣时,先脱健侧再脱患侧衣袖; 肘部关节避免剧烈运动,日常生活指导(3),注意保护导管,避免感染和导管损伤:平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害。 适当进行穿刺侧手臂活动,如握拳活动等,增加血液循环,预防并发症发生。 避免盆浴浸泡 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3周,如有浸水及时更换 定期到当地医院进行导管的维护。,正确的护理,可以使导管保留至治疗所需的时间,thank you,
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