福泉市中医医院临床路径质量监控制度 （一）实行登记制度各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。 （二）全过程质量监控制度 各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。 医院领导小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。 病历书写按卫生部病历书写基本规范执行，杜绝出现丙级病历。 严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。 （三）年度考核制度。 医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。 贵州省二级（县级）医院101种疾病诊疗规范贵州省遵义医院急性单纯性阑尾炎保守治疗（县级）适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天住院期间住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 制定治疗方案 上级医师 完善相关辅助检查 医患沟通 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成病程记录 观察腹痛变化 上级医师查房，明确是否出院 通知患者或家属今日出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者或家属交代出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普外科常规护理 级护理 注意观察腹痛变化 禁食禁饮 予头孢一、二代药物抗感染 甲硝唑（必要时）临时医嘱： 查血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 心电图及胸腹透视 补充必需的液体量（注意水电解质平衡） 对症治疗长期医嘱： 普外科常规护理 级护理 注意观察腹痛变化 禁食禁饮（根据病情可逐渐进水进食） 予头孢一、二代药物抗感染 甲硝唑（必要时）临时医嘱： 异常辅助检查结果的复查 补充必需的液体量（注意水电解质平衡） 对症治疗出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 观察患者病情变化 帮助患者或家属办理出院手续、交费等事项急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范（县 级）急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范流程（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎。(二）诊断依据。1.病史：转移性右下腹痛，伴有消化系统症状。2.体格检查：体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验可以阳性。3.实验室检查：血常规：白细胞总数和中性粒细胞常增高。（三）标准住院日4-5天。（四）入院后第1天。急诊术前检查项目：1.血常规、尿常规。2.胸腹透视。3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。4.心电图。5.定血型。6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（五）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：禁食禁饮。卧床休息。补液，注意水电解质平衡。2.抗炎治疗：予头孢一、二代药物或+甲硝唑联合抗感染治疗3-5天（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。3.术前准备。术前常规用药。4.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。5.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。6.术后标本送病理检查。7.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（六）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好。急性单纯性阑尾炎手术治疗（县级）适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5天时间住院第1天（急诊手术日）住院期间住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后病程记录 观察肠功能恢复情况 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普外科常规护理 级护理 注意观察腹痛变化 禁食禁饮 予头孢一、二代药物抗感染+甲硝唑（必要时）临时医嘱： 术前禁食水 急查血常规、尿常规 凝血功能、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 定血型，交叉配血，备血 心电图及胸腹透视 补充必需的液体量（注意水电解质平衡） 对症治疗 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 术前常规用药 今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 术后医嘱长期医嘱： 普外科常规术后护理 级护理 注意观察伤口情况 禁食禁饮（根据病情调整） 予头孢一、二代药物抗感染 甲硝唑（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 伤口换药主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸透等检查 静脉取血（入院立即） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者术后病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 帮助患者办理出院手续、交费等事项 指导患者术后康复锻炼胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石（1） 适用对象。 第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗。 (二）诊断依据。1.胆囊息肉多为B超检查而发现。2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。2急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3.辅助检查：（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。（2）腹部B超：胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。注：无症状者不需住院行非手术治疗。（三）标准住院日为4-5天。（四）住院第1-2天。检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规。2.腹部B超。3.心电图。4.肝肾功能检查。（五）治疗方案与药物选择。1.控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。2.抗菌药物：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合患者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。3.解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等4.利胆：利胆醇。5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。（六）出院标准 。1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食。2.腹痛消失，体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗（县级）适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5天时间住院第1-2天住院期间住院第4-5天天（出院日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 医患沟通 上级医师查房，观察病情变化，根据辅助检查结果评估保守治疗方案 签署自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待住院期间注意事项 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普外科疾病护理常规 二级护理 低脂清淡饮食 既往基础用药 抗菌药物 解痉利胆药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能 心电图 腹部B超长期医嘱： 普外科疾病护理常规 二级护理 低脂清淡饮食 既往基础用药临时医嘱 对症治疗出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图等检查 静脉取血（当天或次日晨） 住院期间护理宣教 饮食指导 夜间巡视 指导患者出院后保健 帮助患者办理出院手续、交费等事项胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石（一）适用对象。 第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗。 (二）诊断依据。1.胆囊息肉多为B超检查而发现。2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。3急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。4.辅助检查：（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。（2）腹部B超：胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。（三）标准住院日为6-7天。（四）住院第1-2天。检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规。2.心电图、胸腹透视。3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。4.腹部B超、口服或静脉胆