内容,甲状腺激素功能状态与妊娠 生殖激素测定与临床 肿瘤项目应有,甲状腺解剖,人体最大的内分泌腺,位于颈前部， 呈H形,包括左右侧叶及甲状腺峡 重约25克，月经期及妊娠期增大,甲状腺生理,TRH是三肽分子，作用迅速 TSH则是糖蛋白激素，全面促进甲状腺功能 T3活性为T4的35倍 T3T4对垂体有负反馈抑制作用,甲状腺功能的实验室检查,TSH：敏感的甲状腺功能指标 FT4：发挥生物学功能的T4， FT3： TT4 TT3 TPOAb,BMR升高， 摄碘量增加， 腺体增大，血管增生，血运增加,甲状腺妊娠期功能变化,甲状腺妊娠期功能变化,TSH,甲状腺妊娠期功能变化,郑州大学学报(医学版)2008年9月43(5):1032,N=68,N=60,胎儿甲状腺变化,孕早期胎儿甲状腺激素完全来自母体 自10-13周出现低的TSH和T4活性 自20周始甲状腺功能迅速增强,甲状腺功能失调,甲减,亚临床 甲减,亚临床 甲亢,甲亢,甲状腺功能亢进,JCEM2007-92(8)S:s1-47,孕期发现甲亢需仔细鉴别 抗甲状腺治疗需立即开始或调整剂量 首选丙硫 孕中期可以考虑甲状腺次全切除术,甲状腺功能亢进,JCEM2007-92(8)S:s1-47,须及时复查抗甲状腺抗体 131I 禁用。若有暴露，需告知孕妇。是否需要中止妊娠则尚无证据。 胎儿须及时进行超声检查。 脐血检查须权衡。新生儿须接受筛查。,“亚临床”甲亢,JCEM2007-92(8)S:s1-47,Casey BM, 2006 Obstet Gynecol,107(2pt1):337 TSH2.5th 百分位，FT41.75ng/dL 单胎妊娠，出生体重500克以上 N=25765，n433（1.7） 更少合并高血压，OR=0.66(0.440.98) 对妊娠过程无负面影响。无需治疗。,甲减,孕妇甲减须避免。 孕前已经诊断的甲减须治疗使TSH在2.5u/L以下才妊娠 甲状腺素的剂量一般在妊娠4-6周前需要加量,大约增加30-50%,孕期才诊断的甲减须立即给予治疗,尽快使TSH维持在2.5u/L以下 甲状腺功能正常但抗体阳性的孕妇须严密随访,甲减,亚临床甲减仍有争议！,JE Haddow ,N Engl J Med. 1999;341:529 妊娠期母体甲状腺功能缺乏与儿童神经心理发育 N=25,216 1987.11990.3收集的孕妇血清 于1996-1997回顾性检测TSH水平,亚临床甲减仍有争议！,TSH在99.7百分位以上者47例 TSH在9899.6百分位者15例 对照组124例 后代(7-9岁)进行神经心理发育测试：包括智力，注意力，阅读能力，视觉运动功能，学习成绩等,甲减与后代IQ,Control N = 124,Untreated N = 48,(P = 0.005),TSH tested in 17th week of gestation,JE Haddow et al., N Engl J Med. 1999;341:529-555,甲减与后代IQ,P value = 0.007,Percent of children with IQ 85,Control N = 124,Untreated N = 48,甲减与后代IQ,5. 1 Klein et al., J Med Screen. 2001;8(1):18-20,争议,观察性研究 很多”病例”实为临床甲减 诊断标准有差异 没有干预研究,亚临床甲减与妊娠结局,Casey BM 2005 Obstet Gynecol 105：239 妊娠20周前查TSH和FT4 前瞻性观察妊娠结局 “TSH大于97.5百分位数且FT4 正常” N=17298, n=404(2.3%) 早产(34周)增多，（4.0 Vs 2.5%,P.05) 更多住NICU,更多NRDS 对后代IQ的影响可能与早产有关,甲状腺抗体与不良妊娠结局,Negro 2006, JCEM 91:2587-91 前瞻性筛查TSH和TPOAb, N=984 TPOAb(+) 占115例(11.7%) 随机分组:LT4治疗(n=57)与对照(n=58) 观察:自然流产,早产(37周) 抗体阳性:早产率升高(22.4 Vs 8.2%,P.01) 治疗组:早产率明显下降(7 Vs 22.4%,P.05) 治疗组与正常组早产率相似(7 Vs 8.2%),争议:,ACOG认为在没有前瞻性干预性研究结果证明筛查并治疗亚临床甲减的意义之前不能推荐常规进行妊娠期甲状腺功能筛查,仅对高风险的人群进行筛查. 然而,有其他学术团体(ACCE,ATA等)认为在妊娠早期进行常规筛查是合适的.,“高危”有遗漏吗?,英国N=1560,孕早期检查TSH，FT4，FT3 “高危”413例，其他“低危” 40例TSH4.2mU/L(2.6%) 40例中28例符合高危,12例属于低危 结论:不进行常规筛查有1/3遗漏,常规筛查具有成本效益吗?,Am J Obstet Gynecol 2009 Mar；200：267e1-267e7 根据现有文献报道，进行模拟理论分析。,基础假设,所需成本,初步分析,变量分析,推论,常规筛查在目前条件下单纯就其对减少智力低下儿的出生已经具有很好的成本效益。 如果再一并考虑这一策略对减少不良妊娠结局的影响，则获益将进一步明显扩大。,结 论,对所有妊娠妇女应该常规进行甲状腺功能筛查。 TSH是敏感的筛查指标。 必要时应该一并筛查TPOAb。,生殖激素的检测和临床应用,Progesterone (P) 孕酮 Estrodiol(E2) 雌二醇 Luteinizing hormone ( LH) 促黄体生成素 Follicle Stimulating hormone ( FSH) 促卵泡生成素 Human Chorionic Gonadotropin ( HCG) 人促绒毛膜性腺激素 Prolactin ( PRL) 泌乳素 Testosterone ( T) 睾酮 UE3(非偶联雌三醇),Hypothalamic - pituitary - gonadal axis 下丘脑-垂体-性腺轴,Hypothalamus,Pituitary,Target organs,GnRH促性腺激素释放激素,LH, FSH,Feedback,Steroids,Stimulation,Steroids, inhibin,TESTOSTERONE,ESTRADIOL PROGESTERONE,Menstrual Cycle,LH, FSH measured in 卵泡期,Estradiol measured in 卵泡期,LH, FSH, estradiol measured at 排卵高峰,Progest. measured After排卵高峰,Prolactin measured after 排卵高峰和黄体中期,FSH 促卵泡激素,FSH由垂体前叶分泌，在女性可促进卵巢滤泡发育和成熟，于男性可促进睾丸曲细精管成熟及精子生成，FSH主要受抑制素（Inhibin）的反馈调节，测定FSH水平可判断下丘脑垂体性腺轴功能。 确定排卵日, 并决定何时给予hCG以诱发排卵 青春期启动：白天SIU/L和7.5IU/L提示青春期启动-性早熟； 真性性早熟的标志之一：青春期前儿童LH和FSH同时升高，提示真性性早熟； 假性性早熟：FSH和LH不高，E、T及其代谢产物升高，提示假性性早熟。,LH 促黄体生成素,其来源同FSH，在女性可促进排卵及黄体生成进而分泌孕酮（P）。在男性可促使睾丸间质细胞分泌睾酮。血LH受 孕酮和睾酮反馈调节，受下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）又称LH释放激素（LHRH）的兴奋，故可反应垂体-性腺轴的功能状态。,鉴别中枢性或卵巢性闭经的诊断： IU/L为高促性腺激素（卵巢性）闭经； 和均IU/L，为低促性腺激素（下丘脑或垂体性）闭经； 血S比值2或LH25 IU/L为多囊卵巢综合征（COS）诊断指标之一。,激素变化趋势,通常LH和FSH呈同步变化趋势 LH和FSH在排卵前36个小时开始升高 在排卵前16.5个小时达到高峰 排卵三天后回复,雌二醇的来源： 成年女性95%的E2来自卵泡（颗粒细胞）或黄体，少量来自肾上腺。妊娠期E2来自胎盘。男性E2含量较低，主要由睾丸间质细胞合成分泌。 雌二醇的主要作用： 1、促使女性性的发育和成熟 2、促使女性副性征的产生 3、促进子宫内膜的发育 4、参于性腺轴的反馈调节，有轻度的潴水、钠、氮作用，及降脂作用。,雌二醇（E2）,E2 变化趋势,排卵前达高峰，排卵后三天降至低值。走势排卵前三天开始明显升高，排卵前天达ng/L，天达ng/L，高峰前ng/L，峰值后排卵。,临床意义（一）,浓度高低反应卵泡的成熟度 每一成熟卵泡=200300ng/L，估计成熟卵泡数目 在排卵前达到最高值,之后浓度即下降 ng/L，为性腺功能启动的标志,-性早熟 也可用以评估妇女是否已经停经，绝经期 E2 30ng/L； 妊娠高血压综合症、无脑儿、卵巢囊肿、葡萄胎,（2）E2升高 正常妊娠、多胎妊娠、性早熟（真性或假性），颗粒细胞瘤、浆液性囊腺癌、肝硬化、SLE、肥胖、吸烟者、糖尿病孕妇、吸烟男子。 （3）E2降低 原发性性腺发育不全（卵巢性），继发性性腺发育不全（下丘脑或垂体性），先天性肾上腺皮质增生症（17-羟化酶缺乏），妊娠期胎儿肾上腺皮质功能不全（无脑儿，唐氏症儿）、绝经期、葡萄胎、卵巢切除术后、X线照射后卵巢功能障碍。,临床意义（二）,uE3非偶联雌三醇,非妊娠期E3是E2、E1在肝脏内的代谢产物，弱生理作用，由尿液排出体外。 妊娠期前两个月由黄体分泌的E2代谢而成。三个月后胎盘形成，90%来自胎儿，由胎儿肾上腺皮质分泌并在肝脏合成，10%来自母体。,临床意义,uE3占领E2 的受体，从而阻止卵泡发育，月经停止，降低子宫对促产素的敏感性。 怀孕16周后BhCG回落并维持稳定，此时测定uE3可用来作为胎儿胎盘功能的测定评估。 uE3下降：过期妊娠、死胎（35周，uE34ug/l），无脑儿（为正常同期孕妇的1/10），妊高症（与胎儿窘迫，先兆子痫程度成正比），唐氏症儿。,孕酮（Prog）,非妊娠妇女，卵巢中卵泡膜细胞合成和分泌P，在妊娠期前三个月来自于黄体，胎盘形成后，P全部来自于胎盘。 生理作用： 使E2作用下的子宫增殖内膜转化为分泌期，为孕卵着床作准备。使子宫兴奋性降低，防收缩。促进乳房腺体发育泌乳，兴奋下丘脑体温调节中心，升高体温。,Prog变化趋势,在卵泡期時很低( 2 g/L)，而LH峰之后急速上升并持续10-14 天 ，而后骤减。月经前四天降至卵泡期水平。若怀孕，则P浓度维持 20g/L至足月。,14,28,0,增高：正常月经周期中黄体期、葡萄胎、 轻度妊高症、多胎、糖尿病孕妇、原发性高血压、先天性17羟化酶缺乏症。 降低：黄体功能不全、胎儿发育延迟、死胎、严重妊高症。,临床意义,临床应用,黄体期，孕酮低于正常周期水平 卵泡发育不良 黄体功能不全 孕酮持续低水平，无周期性变化 排卵障碍,垂体泌乳素（PRL）,PRL由垂体前叶分泌,测定血中PRL水平及其动态变化，可探查垂体分泌PRL的储备功能。 作用：女性-刺激乳腺发育及分泌乳汁 男性-促进前列腺及精囊生长，促进睾酮合成增加,参考范围,男性： 2.64-13.13 ng/ml 灵敏度 0.25 ng/ml 女性： 50岁 2.74-19.64 ng/ml,临床意义,增 高： （1）PRL30ng/ml，表示PRL增高，在100ng/ml以下时，性质不定，多种原因均可致PRL增高，也可为早期轻症泌乳素瘤。 PRL100ng/ml 时