根尖周外科手术朱亚琴根尖周外科是根管外科的一部分，其基本内容为根尖切除术（apicetomy），即切除牙的根尖，并刮除根尖周病变组织的手术。在根尖切除术的基础上还产生部分附加或衍化手术，诸如根尖刮治术、根管倒充填术等。一、根尖切除术随着根管治疗器械的不断发展，技术水平的日趋成熟，根管治疗疗效有了明显提高。由于良好的根管充填，封闭了根管系统，一般不做手术根尖周病变也能愈合，致使根尖周手术适应范围愈来愈小。但是，由于解剖的复杂性，以及术者技术水平等因素的影响，还存在着根管治疗无法解决和根管治疗失败的病例。对这些病例，根尖周外科手术是一种可选择的方法。根尖切除术的成功率很高，据一般文献报道，约在95%以上，但是根尖切除术的适应范围受到解剖条件的限制，如后牙多根，颊侧骨板厚等，致使手术较为困难，故根尖切除术用于前牙较多。（一）适应证1. 根管充填失败后的再处理 根管充填失败而且常规方法再处理仍不能奏效时，可考虑根尖切除术。 2. 在常规根管治疗中，如遇到操作有困难时，也是根尖切除术的指征。 （1）根管形态异常，特别是严重的弯曲或细小的根管，又伴有根尖周病变者。 （2）根管内折断器械后，无法取出，又出现症状时。 （3）外伤性根尖横折，并伴有断端移位和牙髓坏死者。（4）患者有桩核冠修复，外观满意，但根尖周有病变，不拟拔除或无法完整取下修复体时。3.大型根尖囊肿。4.为了证实根尖周病的性质，须将病变组织送活检者。（二）禁忌证1.患牙位置邻近重要组织结构，诸如下牙槽神经管、上颌窦，有可能被损伤或带来严重后果者。2.患严重系统疾病，不能承受手术的患者。（三）术前准备 1.术前应详细询问和检查患者的全身情况，还应详细检查患牙牙周袋深度，牙槽骨形态，牙龈和牙槽粘膜等。2.X线摄片，检查根尖周病的部位、范围和牙槽嵴健康情况。如X线摄片显示根尖阴影波及一个以上的牙时，要结合临床正确判断哪个是患牙，哪个是与阴影重迭的健康牙。如X线摄片显示根管已有良好的充填，而根尖周有骨质稀疏阴影，应与根管充填前的X线片作比较，以确定此阴影究竟是根管治疗失败所造成的，还是过去的慢性根尖周病经根管治疗后的愈合过程。 3.如并发急性炎症，应先予以控制。4.如患牙的根尖周病是由创伤合引起，应先予调合。 5.打开髓腔，去除坏死组织，冲洗、扩大并消毒根管。至于根管充填，可在术前完成，也可在手术时完成。凡根尖周分泌较多者，一般在手术时充填根管较为妥当。（四）粘骨膜瓣的设计原则1. 必须使粘骨膜瓣复位后有足够的血供，切口设计时，瓣底应大于瓣端。为保持瓣有足够大小，纵切口应设计在患牙的二侧邻牙远中部位。2. 粘骨膜瓣边缘的下方应有健康的骨组织，不能悬空，否则会发生塌陷造成切口愈合不良。3. 切口不应通过骨隆突，如尖牙隆突，因为这种切口愈合不良。4. 切口必须整齐，使粘骨膜瓣复位时，边缘不致撕伤。5. 牙周组织应当是健康的，因为任何明显的牙周疾病都会影响愈合。（五）粘骨膜瓣的类型1.半月形瓣 半月形瓣（semilunar flap ）又称弧形瓣（curved flap）曾经一度是用得最普遍的组织瓣。半月形的最突出点指向切端，切口与附着龈应垂直并一次切透骨膜。其长度应包括左右各一邻牙，且有足够的弧度，方能暴露根尖病变区。当需要跨过唇系带时，应尽量避开，并在系带附近处形成切迹。复位时应首先将系带处切口缝合就位，则整个粘骨膜瓣可圆满复位。切口的弧形突端不可距龈缘太近，因可使切端剩余的纤细牙龈变性坏死，在牙颈部出现龈裂，如缝合时缝线不是在邻间乳头，而是缝在龈缘上更可能发生上述情况。如怀疑唇侧皮质骨缺失，可能发生龈裂时，则不能选用半月形瓣，通常可由牙根的突度及牙根与唇侧骨板相对的位置来做出判断。对这类病例若术前估计错误，可能导致永久性不可修复的瘢痕，当可能出现龈裂时，应选用角形瓣。2.角形瓣 角形瓣（triangular flap）运用于根短的牙。顺牙龈缘切开的切口形成角形瓣的底，垂直的或斜形的切口是角形瓣的高。垂直或斜形切口止于牙的唇邻线角，应使牙龈乳头顶端保持完整。龈缘切口也应包括一个完整的龈乳头。为了有利于最后的缝合，该乳头的顶端也应保持完整，因此，龈缘切口在通过患牙的唇颈侧后应终止于相邻牙的唇邻线角。然后用骨膜分离器分离粘骨膜瓣，并用拉钩将其拉开。若患牙牙根较长，则不宜选用角形切口，否则角瓣的垂直或斜行切口将切至牙槽粘膜区，且为了到达根尖部，必然要对组织瓣强行牵拉，从而加重组织的创伤。3.梯形瓣 梯形瓣（trapezoid flap）实则为一个双角形瓣，它有两个斜形切口，因而整个粘骨膜瓣可以朝前庭沟方向翻开，瓣的基底部比龈缘部更宽，从而可提供丰富的血运。斜行切口至少必须包括患牙左右各一完整的邻牙及龈乳头，然后由唇侧切开二牙之间的龈乳头，用骨膜分离器循切口进入，翻起粘骨膜瓣。对于牙根较长的患牙，梯形瓣较角形瓣有明显的优点，对于可能发生龈裂的病例，梯形瓣比半月瓣也更适宜。4.扇形瓣 目前，扇形瓣（scalloped flap）已成为根尖周手术的主要选择，它结合了梯形瓣最大的视野和组织松弛的优点，又克服了梯形瓣可能造成牙间乳头不良的修复性缺损。但是，与半月瓣一样，不能用于病损接近牙冠的患牙。首先在附着龈上做一个连续的波浪形切口，切口在游离龈沟以外并与龈沟平行；在弧形切口的两端再做垂直或斜行切口，从而构成扇形。扇形瓣具有在致密附着龈上缝合的优点，容易准确复位。缝合时在切口的每个弧形顶端缝合一针。（六）根尖切除术的步骤1.麻醉 麻醉的目的除了使局部达到无痛状态外，尽可能减少术中出血。常用局部麻醉药物为含1:100,000肾上腺素的2利多卡因，下颌手术时应行局部阻滞麻醉加手术区局部浸润麻醉；上颌手术先作唇侧再腭侧浸润麻醉，必要时还可向切牙孔注入足够的麻醉药液以阻滞鼻腭神经。2.翻瓣 用骨膜分离器翻开粘骨膜瓣，用双齿钩固定，露出骨壁。 3.确定根尖位置，多数情况当密质骨已破坏时，其下方的慢性炎症组织很容易观察到。有时用一把尖锐的牙周刮匙探查，以便术者发现即将穿破的薄壁、脆弱的密质骨板。若骨质完好无损，则必须用圆钻在大量喷水冷却的情况下钻开。当选用机械方法开窗钻孔时，必须结合下述方法确定开窗位置：X线片上对患牙进行测量，然后用一把消毒的刻度尺沿着牙的纵轴放置，根据所测得长度，标记出根尖所在部位，根管扩锉时牙的工作长度也可用作参考。拍定位片，特别对牙根极偏舌侧时，更须如此。4.根尖刮治 一旦确定了根尖所在，开窗后应用一把小而锐利、弯的刮匙进行根尖刮治。此时，常会遇到在其它手术情况下并不常见的根尖周疼痛，为此，可在疼痛处注入含1:100,000肾上腺素的2利多卡因止痛。如为囊肿，用刮匙背部使炎性囊壁从其附着的壁上脱落下来；然后用刮匙将已松脱的炎性组织从骨腔内“舀”出。病变组织应尽可能完整去除，否则可能造成持续性出血。Ingle认为，想刮除每一片残余碎片是困难、费时和不可能的，因为毕竟其四周尚有防御和修复力的组织。过去所谓必须将牙骨质刮除干净的观念，也是没有科学根据的。当根尖病损大，并已累及相邻活髓牙时，应避免邻牙周围的刮治，以免造成邻牙的坏死。当存在牙胶尖超填时，可用一把加热的成形器将超出根尖的牙胶尖烫掉。5.根尖切除 选用高速手机，以702#裂钻磨去根尖，其长短可为正好将折断的牙根，或将未充填的根尖磨除，或磨去有吸收的缺损区，穿孔区，或者到根充完善的水平。一般切除23mm。6.粘骨膜瓣复位缝合 用生理盐水冲洗手术区后，将粘骨膜瓣复位。用湿纱球在唇面由根方向切端轻轻挤压，使瓣与骨面紧密贴合，然后缝合切口。最常用的缝合技术是间断缝合法。将两侧相邻的切口边缘拉拢，先缝游离边，再缝固定边，然后固定打结。缝针进入组织与切口的距离，两侧相等，打结后组织要平伏。手术结束后要拍摄一张X线片，以便与术后复查时作比较。7.术后护理 术后用生理盐水纱条轻压术区数分钟，有助于减少血凝块厚度和促进止血。嘱患者暂不刷牙，术后第二天用1:5000洗必泰液含漱。每位患者是否需用抗生素主要根据具体情况而定。术后的不适感通常持续数日，应预先告诉患者，一般在术后57天拆线。8.根尖切除术的预后根尖切除术的预后是良好的，Phillips对600例根尖切除术后复查成功率达99%，Sommer报告，成功率为95%；史俊南对159例根尖切除术后随访，成功率为96%，我科根尖切除术的成功率亦在95%左右。二、根管倒充填术 若根尖封闭不全或为保存完好的桩核冠，则需做倒充填（retrograde filling）。Cumming 认为切除根尖23mm，就可切除该部位所能发现的副根管；但有些学者认为：即使根管内有充填物，在切除根尖后，充填材料与根管壁之间也会出现间隙。为取得良好的固位和封闭效果，必须对根管末端进行预备和充填。在已被修成斜面(朝向唇侧)的根端，用反角手机驱动2#圆钻预备成4面有壁的洞型，有足够的固位形，但不能切削过多的根管壁。理想的倒充填材料应具有以下性能：长期严密地封闭根管末端；生物相容性好，能诱导成纤维细胞分化为成牙骨质细胞，使根尖形成牙骨质修复；不被机体组织吸收；易于操作。根管倒充填材料长期留在体内并与根尖周组织接触，实际上等于异物植入，因而该材料必须为根尖周组织所耐受，与洞壁的密合性好，易于操作。与窝洞充填材料比较，抗压强度、蠕变程度等则无关紧要，此乃与窝洞充填材料的要求明显不同之处。迄今，作为后牙窝洞的充填材料，银汞合金处于绝对首选的地位，但作为根管倒充填材料，银汞合金未能尽如人意。王晓仪等的实验结果提示，无论国产还是进口的玻璃离子水门汀都具有良好的边缘密合性和生物相容性，是一种作根管倒充填的好材料。临床上在倒充填之前，应以生理盐水纱条填塞骨腔以防多余的充填材料落入牙根周围的组织中。用棉球拭干根端，将玻璃离子水门汀充入根端已备之洞中，在材料固化前，应及时用探针沿洞缘修去多余材料，硬固后则不易修整。三、根尖刮治术可视为根尖切除术的一个步骤，但有时也可作为独立的手术。手术方法与根尖切除术相似，但不切除根尖。根尖刮治术（periapical curettage）必须在有根尖病变存在时，并保证能刮净根尖周病变的软组织和坏死骨组织（特别是腭侧）的情况下施行。其优点是不改变牙根的长度，也就是不改变冠根比例；对于短根，该手术有可取之处，四、牙根侧穿修补术在根管治疗过程中或后期修复制备桩道时，由于根管解剖的复杂性及技术操作等原因，可发生牙根侧穿的并发症。有时，可尝试从根管内用Ca(OH)2封闭穿孔处以促进愈合，但成功把握不大，因而一般多采用牙根侧穿修补术（repairing procedure for perforation of root）。在施行手术前，必须先明确牙根穿孔的部位。以穿孔的方向论，可以是近、远中穿孔，也可能是唇（颊）、舌（腭）侧穿孔；以上下论，则可以是高位、中位也可能是低位穿孔。近、远中穿孔依靠常规X线片检查即可明确诊断；唇（颊）、舌（腭）侧穿孔，则须改变X线透射的水平角，方能作出判断，其原理与前牙阻生定位的X线片检查相同。确定穿孔部位对手术进路的确定十分重要。手术方法牙根侧穿修补术的原则类似根尖切除术：翻瓣，用圆钻磨除穿孔边缘组织，形成窝洞，放置玻璃离子水门汀充填。有三个因素决定所用修补术的方式：（一）在粘固桩之前发现穿孔（二）在粘固桩后发现穿孔（三）穿孔的位置预后位于唇（颊）侧、近中或远中的牙根侧穿，通常容易修补；偏向腭侧的穿孔，因为手术难度高，常以拔牙告终。高位穿孔按根尖切除术即可解决，预后最好。中位穿孔，如在根管治疗或桩道制备的术中或术后不久发现，又有合适进路，手术效果一般也较好。但如穿孔时间过长，由于慢性炎症通常可引起冠向牙槽骨破坏，并