附件1深圳市外医师来深多点执业备案表医师姓名性 别民族照片学历所学系、专业身份证号码身体状况医师资格证书编码连续两个周期医师定期考核结果专业技术职称发证日期第一执业地点医疗机构医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围拟增加的执业地点拟执业范围拟增加执业地点的执业时段 年 月 日至 年 月 日其他需说明的情况医师本人承诺本人承诺所填报内容真实、有效，如有虚假，愿承担有关法律责任。医师本人签名： 填表日期： 年 月 日委托办理（受委托人填写此栏）本人受申请人委托，办理该项业务。受委托人签名： 年 月 日联系电话： 身份证号码：以下为医师多点执业备案情况拟接收多点执业医疗机构意见：负责人： （公 章） 年 月 日卫生计生行政部门备案情况：经办人： （公 章） 年 月 日注：本表一式三份，医师本人、拟接收多点执业医疗机构和卫生计生行政部门各存一份。