指南更新,凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估 长海医院麻醉科 孟 岩,我们可能遇到的临床情况,case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术,麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？,If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg,我们可能遇到的临床情况,case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。,是否可行椎管内麻醉？,术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）,我们可能遇到的临床情况,case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常,是否可行椎管内麻醉？,椎管内血肿的发生率,椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知,Vandermeule等回顾了19061994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势 Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.,椎管内血肿的发生率,2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示： 椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 95%CI(0/100 0001.8/100 000) Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 17990.,椎管内血肿的发生率,Moen等人调查了瑞典19901999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率： 产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000 老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600 脊麻总体发生率 1/480 000 脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9.,值得注意的几点,椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率,关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南,2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA） Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64101. 2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA） Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. 2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）联合发布 Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 2013, 68, 966972,关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南,2013年9月，AAGB、OAA和RAUK联合发布指南的特点 依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达峰浓度时间及半衰期等 同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉 同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者 简明扼要（6页，4个表格） 针对临床医师，实用性高,指南核心为4张表格,不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,1,表1-1 肝素对椎管内麻醉的影响,表1-2 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响,表1-3 抗血小板药物对椎管内麻醉的影响,表1-4 口服抗凝药物对椎管内麻醉的影响,表1-5 血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响,表1小结 调整凝血功能药物对椎管内麻醉的影响,2,凝血功能异常患者接受椎管内麻醉及外周神经阻滞的相对风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,目前报道（已发表）的与外周神经阻滞相关的严重出血并发症共26例；其中一半患者使用抗凝药物，另一半为凝血功能正常患者 患者受到伤害的原因： 行椎旁阻滞时导管意外插入椎管导致脊髓血肿 失血 其它组织的压迫，如气道梗阻、大血管闭塞或组织缺血,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,1例死亡病例：患者使用氯吡格雷，接受腰丛神经阻滞，随后发生出血 26例患者中大多数为行深部神经阻滞或浅表血管周围神经阻滞 该表格根据这些数据和其它关于椎管内麻醉的数据，将不同操作的相对风险从高到低排序,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,置管技术比单次阻滞风险高 同时应注意拔管时的风险 有经验的临床医师使用超声引导区域阻滞，可降低血管穿刺风险 因此对于凝血功能异常的患者实施某些操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时，使用超声引导可能更为安全,3,凝血功能异常的产科患者行椎管内麻醉的相对风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,风险主要为并发脊髓压迫和永久神经损伤的椎管内血肿 对于经阴道分娩可以不给予分娩镇痛 对于剖宫产患者，需选择全身麻醉或椎管内麻醉，此时应权衡两种麻醉的风险（尤其饱胃产妇） 全身麻醉的风险包括：困难气道相关的低氧血症、误吸及血栓栓塞并发症,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,对于肥胖症或高血压患者，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议同时使用小剂量阿司匹林（75mg/d）和低分子肝素，对于此类患者，如果 停用低分子肝素超过12h PLT75109/L 凝血功能正常 则椎管内麻醉仅归类为“风险增加”,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,血小板减少产妇实施椎管内麻醉的安全性讨论是基于专家意见，而无临床试验，因此无法确定血肿危险增加时的血小板下限值 对于一般健康女性，PLT100109/L时无并发症增加风险 无其它危险因素且PLT无进行性下降时，一般认为PLT75109/L是实施区域阻滞的合适水平,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,对于先兆子痫，PLT减少常伴有其它凝血功能异常 因此一旦PLT75109/L者可考虑实施区域阻滞,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少的患者PLT减少，但其功能一般正常，因此专家意见为 如果PLT50109/L且保持稳定，经验丰富的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估 PLT40109/L且稳定，同时无其它凝血功能异常者，可考虑实施脊麻,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,发生宫内死胎后，凝血病和脓毒症危险增加，尤其是胎儿死亡后的第二周，因此在任何区域麻醉前均应检查凝血状态；其凝血病起病方式多变，但进展迅速 胆汁淤积的产妇，因Vit K吸收减少可导致凝血病，因此在区域麻醉前应检查凝血状态；凝血病进展较缓慢,4,特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,创伤 创伤性凝血病由组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症引起 发生严重创伤后，建议在行任一种区域麻醉前均应评估潜在的凝血病,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,脓毒症 严重脓毒症与促凝血状态相关，指南支持采用药物预防深静脉血栓形成，此时如需行区域麻醉，参照表1 感染性休克可能与消耗性凝血病相关 硬膜外脓肿和脑膜炎风险增加，因此严重全身脓毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,尿毒症 可发生继发于血小板减少的凝血病 在行区域阻滞前，应对所有患者行血小板计数和功能评估 透析治疗后，需考虑抗凝药物残留和肝素化逆转（如有指征） 对椎管内麻醉后可能行透析并使用肝素者，应考虑拔管的安全性,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝脏合成 肝功能衰竭与止血异常相关，需评估其程度 由于脾功能亢进，可能出现血小板减少和功能异常 肝功能衰竭患者也属于全身麻醉高危患者 如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病，并及时治疗,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,大量输血 大量输血与止血异常相关，其病理生理学变化的主要原因为凝血因子的稀释和消耗 在评估凝血病程度时，应意识到大量输血导致的凝血病是一个动态的过程 应在出血已控制且心血管稳定时评估 接受血小板输注的患者，最好能进行血小板功能检查,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,DIC DIC是由疾病过程引起的凝血机制异常活化而导致的消耗性凝血病 DIC是椎管内麻醉的禁忌证 考虑行周围神经阻滞时，应在可行压迫止血的部位进行,我们可能遇到的临床情况,case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术,麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？,If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg,My answer:,case 1,椎管内麻醉可行，且本人会优先选择 If：已实施蛛网膜下腔阻滞，术中可给予普通肝素，但距穿刺应间隔1h以上（推荐） If：已实施持续硬膜外阻滞（置管），术中给予肝素应谨慎，如需给予，也应距置管间隔1h以上；且给药后4h才可拔除硬膜外导管（不推荐）,我们可能遇到的临床情况,case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。,是否可行椎管内麻醉？,术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）,My answer:,case 2,可行椎管内麻醉,术前低分子肝素应停用12h（如8：00am给药，20:00