晕厥的病因和诊断策略,郑州大学第一附属医院心内科,陈庆华,The Significance of Syncope,1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175,1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.,Some causes of syncope are potentially fatal Cardiac causes of syncope have the highest mortality rates,The Significance of Syncope,短暂的意识丧失 (TLOC),晕厥 特点,发作前可有不同的先兆。 发作突然，多在站立或坐位时发生。 意识丧失为自限性，常伴有肌张力增高。 意识可迅速恢复。 苏醒无后遗症。,机制：一过性脑灌注减少.,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的原因,体位性低血压,心律失常,心肺病变,1 VVS CSS Situational Cough Post- Micturition,2 Drug-Induced ANS Failure Primary Secondary,3 Brady SN Dysfunction AV Block Tachy VT SVT Long QT Syndrome,4 Acute Myocardial Ischemia Aortic Stenosis HCM Pulmonary Hypertension Aortic Dissection,神经介导,Unexplained Causes = Approximately 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,其他病因和类似病症,先天性心脏病、主动脉窦瘤破入右心 吞咽性晕厥 脑部因素：TIA、癫痫、椎基底动脉供血不足、偏头痛、脑部 肿瘤 代谢因素：重度贫血、脱水、电解质紊乱、低血糖。 内分泌因素：甲状腺、肾上腺病变。 呼吸系统因素：窒息、哮喘。 精神因素： 过渡换气： 急性中毒：酒精、药物。,Cardiac Rhythms During Unexplained Syncope,Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262. Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41. Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.,No Recurrence 36% (31-48%),Normal Sinus Rhythm 31% (17-44%),Other 11%,Arrhythmia 22% (13-32%),Tachycardia 6% (2-11%),Bradycardia 16% (11-21%),Composite: N=133 to 7109,晕 厥 诊 断,诊断目的,是否晕厥 有无心脏病 病因诊断 估计预后 制定预防和治疗措施,详细病史,近期发生情况 发生前状态、目击证人介绍 发生前和发生时症状 后遗症 医生检查和治疗情况 过去发生情况 伴随疾病 家族史 心脏病 猝死 代谢疾病 过去药物治疗情况 神经系统病史 晕厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,体格检查,生命体征 心率 不同体位血压 心血管检查 神经系统检查 颈动脉窦按摩,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,颈动脉窦按摩 (CSM),方法1 按摩 5-10s 不要使颈动脉闭塞 卧位和直立位（倾斜床上) 结果 心脏停博3 s和或者收缩压下降 50 mmHg 伴有症状 =颈动脉综合症,禁忌征2 颈动脉明显病变 既往有脑卒中, 近3个月有MI 并发症 神经系统表现 发病率小于 0.2%3 通常是短暂的,1Kenny RA. Heart. 2000;83:564. 2Linzer M. Ann Intern Med. 1997;126:989. 3Munro N, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1248-1251.,其他检查,心电图： 心脏成像检查 心脏彩超、冠脉造影。 心电监测 Holter Event recorder Intermittent vs. Loop Insertable Loop Recorder (ILR),Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,Heart Monitoring Options,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter Monitor,12-Lead,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,OPTION,TIME (Months),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,ATP试验：可短暂使血管迷走神经张力增高 电生理检查 (EPS) 倾斜试验 脑电图, 头颅 CT, 头颅 MRI 可能有助诊断癫痫 颈椎MRI,其他检查,电生理检查价值,老年人或者有心脏猝死病史意义较大。 健康人没有心脏猝死病史意义较小。 阳性发现: 诱发单形 VT SNRT 3000 ms or CSNRT 600 ms 诱发 SVT 同时合并低血压 HV 间期 100 ms 起搏诱发房室结以下传导阻滞,Benditt D. In: Topol E, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippencott;2002:1529-1542. Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003;80-95. Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,电生理检查局限性,很难判断自发晕厥和实验室发现是否相关 阳性率1 无心脏猝死者： 6-17% 有心脏猝死者: 25-71% 快速心律失常比缓慢心律失常有价值2 EPS 发现必须与病史相结合 注意假阳性,1Linzer M, et al. Ann Int Med. 1997;127:76-86. 2Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003;80-95.,正常人当体位由平卧 头高倾斜立位 , 静脉回流减少 ,心室充盈下降 ,减少了（与脑干迷走背核直接相连系的）心室后下壁纤维 的激活 ,反射性地增加了交感输出 ,结果心跳加快 ,周围血管阻力增高。所以 ,体位直立的正常反应是心率增快 ,舒张压升高 ,收缩压轻度升高。,倾斜试验（机制）,VVS患者当体位由平卧转成头高倾斜立位 , 静脉回流减少 ,心室充盈量快速下降，心室强烈收缩，心室排空现象，激活心室后下壁C纤维，冲动传导 脑干迷走中枢，迷走活动增强，血压下降心率减慢。,倾斜试验（机制）,血压下降标准为收缩压 80和 (或 )舒张压 50 ,或平均动脉压下降25%。 有的患者即使血压未达到此标准 ,但已出现晕厥或接近晕厥症状 ,仍应判为阳性。,倾斜试验阳性标准（血压）,倾斜试验阳性标准（心率）,窦性心动过缓 ( 50次 /分 )、窦性停搏 交界性逸搏心律 度及以上房室传导阻滞 3秒以上的心脏停搏。,倾斜试验评价,60 70倾斜角度 ,试验的特异性可达 9 0% ; 60角倾斜 45分钟 ,者阳性率约 30% 50% ; 加用异丙肾上腺素激发试验 ,可使特异性降低。 加用异丙肾上腺素 ,试验阳性率可达 85% 9 0%。,反复发作频繁的患者应给予治疗。 受体阻滞剂 ,可阻滞儿茶酚胺的作用 ,降低纤维的刺激 丙吡胺也可应用 ,它通过抗胆碱能和负性肌力作用而达治疗目的。 茶碱类对抗腺苷介导的低血压和心动过缓 ,因此也有治疗作用。 氟氢考的松为盐皮质酮 ,具有保钠、扩容作用 ,可能减少发作。 以心脏抑制型为主 ,而药物效果不好者 ,可考虑置入双腔起搏器。,的药物治疗,诊断评价 (N=3411 to 4332),References Available,再,见,晕厥,Head-Up Tilt Test (HUT),Protocols vary Useful as diagnostic adjunct in atypical syncope cases Useful in teaching patients to recognize prodromal symptoms Not useful in assessing treatment,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,Head-up Tilt Test,Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario,Click once on image to play video.,Head-Up Tilt Test: ECG Leads and Intra-Arterial Pressure Tracing,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,2,1,Adenosine Triphosphate (ATP) Test,Ongoing investigation in the US Provokes a short and potent cardioinhibitory vasovagal response Advantages Simple Inexpensive Correlation with pacing benefit,Seems to identify a unique mechanism of syncope found in patients with: Advanced age More hypertension More ECG abnormalities,Brignole M. Heart. 2000;83:24-28. Donateo P.