一附院护理学教研室,杨湘薇,挤压综合征的护理,内容提要,Crush syndrome的早期认识（了解） 概念、病理生理（了解） 临床表现、早期诊断、治疗（熟悉） 现场急救护理（掌握） 后送护理要点（掌握）,地震灾害后急性肾衰竭的危害性,1995年日本阪神大地震，6,107 名住院病人，2,718 名地震相关损伤，372名（13.6%）诊断为挤压综合征，60.8%的肾病患者需要透析。挤压综合征患者死亡率为13.4%. 原有基础疾病加上外伤的老年人，死亡率高。 1999年土耳其马尔马拉地震，5302名住院病人，639 (12%) 有肾脏损害，477名 （77%）的肾病患者需要透析，挤压综合征患者死亡率为15.2%，需要透析治疗患者的死亡率17.2%.,Tanaka H，et al. Am J Emerg Med. 1999; 17(2):186-91 Sever MS，et al. Kidney Int. 2001; 60(3):1114-23,大地震后会出现大量的挤压综合征、严重的横纹肌溶解症导致的ARF患者，其自然进展将会导致死亡，但是透析可使死亡率明显下降。 1988年在美国Spitak发生地震，在营救过程中尽管有充足的救援物资，但是组织非常混乱，很多地震中出现的ARF患者在8天后才得到救治，严重耽误了治疗时机。 因此，国际肾脏病学会(ISN）和美国肾脏病基金会（NKF）于1989年成立了RDRTF，以拯救灾难造成的肾脏病患者。,Vanholder R et al. Kidney Intl, 2001,59:783791,组建肾脏灾难援救特遣部队（ RDRTF）， 奔赴灾区，指导肾脏救援,肾脏救援人员与当地救援组织有效合作的步骤1,评估肾损害的严重性 评估总的受害人群，包括在院或可能住院的人数，挤压综合征人数，急性肾衰或其高危人群数量 判定当地健康医疗机构设施情况和病人转运的能力 判定当地医院的功能情况 从灾区转出挤压综合征的患者 在他们转运前给予钾结合剂、如聚苯乙烯磺酸钠,Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63,救援人员与当地救援组织有效合作的步骤2,判定预期住院时间和医疗费用 让轻伤患者及时出院 挤压综合征多发生在灾后一周，可能涉及25的住院患者 使用经济的医疗器械 为医生和医疗辅助人员制定计划 在易于发生灾害的地区，制定分配医疗人员的预案 灾后初期救援应指派经验丰富的医疗人员，规定工作时间减少压力，避免筋疲力尽 由于现实或感情因素，当地医疗人员工作效率可能比平常低，因为灾难相关性事件难以进入工作状态,Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63,救援人员与当地救援组织有效合作的步骤3,评估肾脏替代治疗需要 一旦发生灾难，制定透析治疗的计划 将慢性肾衰患者改为门诊透析，并暂时减少其透析频次或时间 为挤压综合征患者制定最合理的透析模式 输送医疗器械和人员 避免组织随意性的救援队伍 尽量确保810台透析设备，为每个可能的挤压综合征患者准备45单位血液和血制品，至少5L晶体及15g 聚苯乙烯磺酸钠,Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63,Crush syndrome,1909年德国内科医师在墨西纳大地震后发现，一些震后获救的伤者表现为：肌肉酸痛、虚弱和棕褐色尿。 1910年第一次世界大战时，很多从废墟中幸免遇难的德国士兵也出现了同样的症状，部分经治无效死亡；德国医疗文献首次描述了该症候群，但并未命名。,Crush syndrome,1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了“Crush syndrome”一词，即挤压综合征；并将其表现总结为：不同程度的休克症状、肢体肿胀和黑色血尿 1943年Bywater与Beall利用家兔成功建立了挤压综合征模型，提出了“再灌注后横纹肌溶解是该病症发生发展的重要病理过程”；为日后对CS的发生机制研究奠定了基础。,国人的认识,隋朝巢元方在诸病源候论压迮坠堕内损候中指出：“此为人卒被重物压迮，或从高坠下，致吐下血，此伤五内故也。” 清代胡廷光在也伤科汇纂记载了压迮伤的致伤原因和中医治疗办法。 近年，随着地震、战争与高能量创伤的增多，国人也越来越重视挤压综合征的早期诊断与治疗。,概念 （Crush Syndrome）,是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（1h)压榨或挤压，当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症、代谢性酸中毒和急性肾损伤等为主要表现的一系列临床综合征（Crush Syndrome） 死亡率超过40%,挤压综合征致急性肾衰机制,肌红蛋白：肾小管阻塞、变性、坏死 血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩 低血容量休克：肾血流量不足 缺血再灌注损伤：氧化损伤 细胞因子作用：全身过度炎症反应，导致毛细血管渗出，内皮细胞损伤，微血管血栓形成，最终导致微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害,病理生理: 肌肉缺血性坏死+肾脏损伤,组织 压迫解除,血循环 恢复,组织间隙 渗出、水肿 压力,低血容量 休克,肾脏ARF,肌红蛋白尿,血K+,死亡,肌肉组织 缺血 变性、坏死 释放有害物质,肌红蛋白 入血,肾小管 阻塞,心律失常 心跳骤停,挤压综合征的局部表现,主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛 一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀,并迅速加重，持续一般45 天 严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉 早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失,挤压综合征的全身表现,休克与低血压 肌红蛋白尿。尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰。血尿与肢体肿胀程度成正比，肌红蛋白尿越严重，持续时间越长，则发生急性肾衰的可能性越大 高血钾症 酸中毒和氮质血症,截肢适应症,挤压综合征伤肢存在以下情况需考虑截肢患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者或无法行血管再植术者。 全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。 伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,CS的严重并发症,脂肪栓塞综合征 DIC ARDS MODS,早期诊断,有长时间受重物挤压的受伤史。 受压部位再灌注后进行性肿胀。 持续少尿或无尿48h以上；尿色在24h 内呈现红棕色、深褐色，于12h 达到高峰；血尿与肢体肿胀程度成正比，12 天后自行转清。 经输液试验排除肾前性少尿。 血肌酐和尿素氮每日递增44.2mol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。,输液试验,目的：鉴别血容量不足引起的肾前性少尿还是肾衰竭引起的少尿。 方法：半小时内快速输注5葡萄糖500ml。 如果尿量增加、比重减低，表示肾功良好，少尿由血容量不足引起； 如果仍无尿，可于15min内快速输注20甘露醇250ml，此后尿量如超过40ml,表示肾功良好； 如仍无尿或每小时20ml，则表示有急性肾功能衰竭。,灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗1,早期补液至关重要 一有条件就开始灌注等渗生理盐水，随后给予低张盐水-碱性溶液 有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。 避免经验性给予含钾液体。 密切监测每个患者入液量和尿量 每天给予612L恰当的液体。 在伴有骨筋膜间室综合征和有其他原因致液体丢失的住院患者，注意补液量应多于尿量。 根据临床表现或中心静脉压限定补液量,Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63,灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗2,纠正电解质紊乱 尽快纠正高钾血症 低钙血症仅在出现相应症状时才予纠正 注意其他电解质紊乱的发生（高磷、高钙、高钠、低钠、低钾等），及时处理 替代治疗 出现以下任一情况应开始透析：少尿或无尿、容量超负荷、尿毒症表现、高钾血症、酸中毒等 高钾血症高危患者应予预防性透析 持续透析支持，直到患者肾功能恢复,Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63,早期,抗休克：大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天 碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒 利尿、脱水：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术 抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素,支持治疗,早期补液治疗的重要性,2003年5月1日，土耳其发生6.4级地震，死亡177人，受伤519人，有明显肌肉损伤诊断为挤压综合征16人，全部存活。原因是早期补液治疗。 即在地震发生8小时后肾脏救援队进入灾区，并立即展开补液治疗。16个挤压综合征患者中仅4例（25）需要肾脏替代治疗。而在神户和马可马地震中肾脏替代治疗的比例分别为60.8% 和77%。显示早期液体复苏在预防挤压伤导致的ARF中的重要性。,防治高钾和代酸,严格限制药物和食物中钾的摄人量，同时积极控制感染，清除坏死组织，避免输陈旧库存血 及时补充碳酸氢钠,支持治疗,支持治疗,营养支持治疗,少尿期由于限制入量和蛋白质摄人会出现营养不良，营养支持疗法可维持机体的营养状况和正常代谢，提高存活率，并有助于损伤组织的修复和再生。 热卡来源组成为：碳水化合物每日至少需要100g，脂肪应占总热卡的30- 40，富含必需氨基酸的优质蛋白。在少尿期，每日蛋白质摄人为0.5gkg体重，透析患者可增加至每日1gkg体重。,肾衰的液体管理,若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。,少尿型患者入量应少于 1000 ml/d 每日液体入量：前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、胃肠吸引、伤口引流等额外丢失量 + 500 ml 发热者体温每升高1度，应增加液体量0.1mlkg-1.h-1 分解代谢型患者每日体重有所减少，如果体重每日下降0.3-0.5 kg、血钠为140-145 mmolL，中心静脉压正常，可进行适量补液；如果体重无变化，血钠为140 mmolL，且中心静脉压升高，可认为是补液量过多，易发生急性肺水肿和脑水肿；如果体重每日下降约1 kg，血钠高于145 mmolL，中心静脉压低于正常，提示有脱水、补液量不足,严格控制液体摄入量：,支持治疗,抗感染治疗,感染是急性肾小管坏死的常见病因和主要死因，发生肾小管坏死后更易合并感染，因此控制感染极为重要 应使用抗菌效果强、肾毒性低的药物，根据肾功能情况调整药物剂量和用药间期；许多药物可经透析排除，透析后应补充经透析丢失的剂量；许多药物与血浆蛋白结合率高，不能经透析排除，应更加注意药物浓度调整剂量，以免发生毒性反应,支持治疗,现场急救措施,及早解除压力 伤肢制动 降温或暴露伤肢，禁止按摩或是热敷 伤肢不应抬高，以免增加局部组织的压力 有开放伤口和活动出血者应止血，但避免 加压包扎和止血带 饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠+10002000ml 水中，再加适量糖及食盐）既可利尿又可 碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。 不能进食者：150ML 5%碳酸氢钠,挤压综合征伤员后送的护理,3,严密观察病情变化,受压部位肿胀速度,肢体增粗程度、张力大小、皮肤色泽 温度、有无水疱形成、远端动脉 搏动及感觉是否减弱或消失等 注意疼痛的性质,严密观察病情变化,动态监测生命体征变化,T、P、R、Bp 血压作为休克的指标 呼吸的频率、节律和深度,严密观察病情变化,神志变化,由于受压肢体在解除压力后迅速肿胀， 致使肢体有效循环血容