韩 增 辉,小器官疾病超声多普勒诊断及新进展,Doppler Ultrasound and its Progress in the Diagnosis of Small Parts Disease,概 述,小器官（表浅器官） SMALL PARTS,眼睛 eye E 甲状腺 thyroid TH 乳腺 breast BR 睾丸 testicle TS 附睾 epididymis EPI 皮肤 skin SK 肌肉骨骼及软组织 MU、BONE、SUP 表浅淋巴结 lymph node LN,小器官超声诊断的发展历史 1951年 乳腺 1952年 骨与关节 1956年 眼睛 1958年 甲状腺 70年代 涎腺,小器官超声诊断的技术进步 A超 2DUS B超 3.5MHz PWD 5.0MHz CDFI 7.5MHz PDI 10MHz UCA 30MHz 3D 100MHz,小器官超声诊断的主要内容,1、形态学检查：体积大小、形态改变、有无占位 2、功能检查：运动功能、血流动力学内容 3、介入性超声诊断与治疗。,小器官超声诊断的优势,1、无创伤、无放射性 2、分辨力高于其他影像学检查 3、实时、动态观察 4、观察血流方向及流速 5、多方位、多切面 6、无需特殊准备、随时检查 7、可以在床边、术中以及急症中检查 8、价格便宜，可以追踪随访检查,小器官超声诊断的不足,1、图像不如CT及MRI清晰 2、检查方位及手法尚不规范 3、技法和识别异常声像图能力差异大 4、同病不同声像表现及不同病相同声像表现更显著,小器官超声检查的注意事项,1、不同探头的灵活运用 2、选择正确的检查体位 3、熟悉局部解剖及血液供应 4、熟悉正常值参数及灵活运用 5、正确看待目前超声仪器的彩色 血流敏感性 6、充分重视术后随访的重要性,关于良恶性肿瘤二维超声形态学诊断标准,1、边界； 5、衰减； 2、形态； 6、钙化； 3、包膜； 7、浸润特征； 4、内回声； 8、淋巴结；,目前沿用的肿瘤彩色血流诊断标准,ALDER，1990 1、0级无血流； 2、1级少血流（23个点状血流）； 3、2级中等丰富血流（23个点状血流+1支线状血流） ； 4、3级丰富血流（5个以上点状血流+2支以上线状血流） 。,有关小器官肿瘤彩色血流诊断新标准的研究,1、穿入性血管penetrating （直插进入与环绕进入） 2、血管分叉（forking） 3、血管折转（folding） 4、血管网形成（netting）,不同原因导致的淋巴结肿大的不同表现,1、诊断标准：最长径大于1.0（0.7）cm 2、二维表现类型： 炎症或反应性增生：同形放大 肿瘤转移或淋巴系统肿瘤：实质增生 3、彩色血流及脉冲多普勒 与原发肿瘤非常相似,仪 器 调 节,1、PROBE 2、PRESET 3、PANEL 4、SETUP 5、CALCA 6、STORE,1、探头选择 2、检查条件 3、面板操作 4、系统定制 5、分析计算 6、图像管理,一、二维超声的图像调节,1、DEPTH（RANGE） 原则 2、TGC 弓形TGC 3、FOCUS 4、PERSISTENCE 5、GRAY MAP 6、SONO CT/ X-RES 7、HARMONIC,二、彩色多普勒的调节,1、COLOR CAIN 2、SCALE（VELOCITY） 3、COLOR BOX 4、FILTER 5、 PERSISTENCE 6、 SMOOTH,1、如何提高彩色血流的敏感性； COLOR GAIN SCALE TGC priority 2、如何减少彩色血流伪像； COLOR GAIN SCALE COLOR BOX 3、正确看待彩色血流的混迭； 混淆彩色血流方向； 判断流速较高的血流；,三、脉冲多普勒的调节,1、SCALE 原则 2、DOPPLER GAIN 3、BASE LINE 4、ANGLE （15） 5、SPECTRUM INVERT 6、STEER 7、SAMPLE VOLUME,1、选择适当的引导方式 较大的稳定的血流使用CDFI 细小的飘忽的血流使用PDI 2、选择最具特征意义的那支血流 流速最快 穿入性血流 最粗大的一支 3、保证扫查包块的每一个切面,小器官血流取频谱的注意事项,四、常用血流动力学参数,1、PSV 2、EDV 3、TAMV 4、PI 5、RI ,关于能量多普勒显像PDI,1、血流敏感性 2、角度非依赖性 3、无混迭 4、方向性 5、描写血管的内边界性,常见小器官疾病的超声诊断,眼疾病超声诊断,一、解剖 （眼球、眼眶、眼部血管）,眼球 眼球壁： 纤维膜角膜、巩膜； 葡萄膜虹膜、睫状体、 脉络膜； 视网膜； 眼内容物：房水、晶状体和玻璃体。,解剖：眼眶,组成：颧骨、上颌骨、额骨、泪骨、蝶骨、筛骨及腭骨围绕而成。 眶内容物：除视神经、血管和眼外肌外，主要成分是松软的脂肪组织。,解剖：眼球血供,眼部血管 眼动脉是颈内动脉第一分支。分出睫状动脉和视网膜中央动脉，睫状动脉则又分出睫状前动脉、睫状后长动脉和睫状后短动脉。 眼部静脉分眼上静脉、眼下静脉和视网膜中央静脉。,仪器：实时超声诊断仪+CDFI 高频线阵探头 7.5MHz （10-13MHz） 探测法：仰卧位。 直接检查法：消毒探头，无菌耦合剂，直接接 触角膜和球结膜进行探查，现已少用。 间接法探测：有眼睑法、水袋法、模块法、经 水法、软探头法等。眼睑法常用。 其它方法：动态检查法、低头检查法、磁性试 验检查法等。,二、检查方法,三、正常眼球,2DUS 1.角膜 2.虹膜 3.晶体 4.玻璃体 5.视神经 6.球后组织,正常眼球CDFI,白内障（成熟期）,眼内异物,玻璃体脱位,视网膜脱离,脉络膜脱离,视网膜母细胞瘤,婴幼儿，恶性程度高，威胁视力和生命。白瞳症中最常见病因。 2DUS 分为三型 (1)肿块型、不规则型、弥漫浸润型 (2)回声特点：肿物内部回声强弱不均，坏死、液化致无回声改变，80%以上可见钙斑，钙斑后方有声影。 (3)继发网脱,视网膜母细胞瘤,视网膜母细胞瘤,多普勒超声表现 CDFI瘤体内显示红、蓝相伴的血流信号，且与视网膜中央动静脉相延续。 SD示瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同。PSV较高。,视网膜母细胞瘤,脉络膜黑色素瘤,成人常见，发病率仅次于视网膜母细胞瘤。 超声检查有特异性表现，肿物隆起2mm即可检出，诊断符合率97%一99%。,脉络膜黑色素瘤,2DUS 蘑菇形或半圆形肿物。边界清楚规整。 内部前方回声强，后方渐次衰减，接近球后壁时演变为无回声区，即所谓的“挖空”现象。 肿瘤所在部位的脉络膜受肿瘤侵犯，较相邻部位回声低，呈现盘状的“脉络膜凹陷”。 肿瘤后声衰减明显，表现为“声影”。,脉络膜黑色素瘤,多普勒超声 肿瘤基底部有明显的血流信号，多数为静脉型血流。频谱分析为中高收缩期和较高舒张期低阻型血流。 血流多源自睫状后动脉。,脉络膜黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤,脉络膜恶性黑色素瘤,颈动脉海绵窦瘘,颈动脉与颅底海绵窦之间发生动静脉交通，使颈动脉血流流入海绵窦，使海绵窦的静脉血流动脉化。 2DUS：在视神经和眼上直肌间出现一圆形无回声区并与心脏同步搏动，压迫颈动脉，则该无回声区消失，无回声区实为扩张的眼上静脉。 CDFI：SOV明显扩张，压力增高，出现反向血流表现为红蓝相间的五彩血流信号。PWD显示为异常的动脉化血流频谱，即在单一连续静脉频谱的图形，嵌入三峰两谷的动脉频谱。 颈内动脉显示高血流量、低阻力。,颈动脉海绵窦瘘,栓塞治疗前后,眶内海绵状血管瘤,海绵状血管瘤是多见的眶内肿瘤，发病、进度缓慢，发生于眶尖或相对晚期的肿瘤可有视力减退、视乳头萎缩及眼球活动受限等。 超声表现 眶内出现圆形或椭圆形回声团块，边界清楚、光滑、有声晕，内部回声多而强，且大致均匀，有中等程度的声衰减，有轻度压缩性。多普勒超声检查内部缺乏血流信号。个别病例见内部有低速静脉血流闪现。 与神经鞘瘤、视神经脑膜瘤及泪腺混合瘤等鉴别。,眶内海绵状血管瘤,视网膜中央动、静脉栓塞,CRA栓塞：急性期测不到CRA红色血流及动脉 血流频谱。陈旧性者在CRA可测到血流频谱。 发病3周以上CRA血流即可恢复正常。 CRV栓塞：3个月内，CRV流速明显下降，乃 至消失。流速3cm/s，视力可维持原状， 3cm/s则视力下降。 CRV血流速度对诊断和预后的判断有重要价值。,视网膜中央动脉硬化,动静脉瘘,甲状腺疾病的多普勒超声诊断,一、解 剖,二、检查方法,仪器：实时超声诊断仪+CDFI 高频线阵探头（7-10MHz） 探测法：仰卧位，颈部垫枕头， 纵切面：长径 横切面：横径、前后径 系列纵、横、斜切面观察甲状腺的形 态、边界、回声及有无结节。吞咽动作。 CDFI： 三低一高；STA、ITA,三、甲状腺成人正常值,国内外报道很多，大小略有差异， 甲状腺前后径1-1.5cm或小于2.0cm 左右径2-2.5cm 上下径4-5cm 峡部厚度小于或等于0.4cm。 甲状腺上动脉:Vmax为20-30cm/s Vmean为10-l5cm/s RI为0.5-0.6; 内径小于2mm 以上为实用值供参考。,四、单纯性甲状腺肿 地方性甲状腺肿、缺碘性甲状腺肿,病理 缺碘T3T4 TSH甲状腺弥漫性肿大。滤泡上皮增生，滤泡数目增多，滤泡体积扩大，腺体血运增加和淋巴细胞浸润现象。 临床表现 女性发病率略高。 早期弥漫性肿大，久之结节。肿块随吞咽动作活动，质软，表面光滑，局部无血管杂音及震颤。 压迫周围器官组织，出现：呼吸困难，刺激性咳嗽；吞咽困难；颈静脉、上腔静脉受压；神经受压。,声像图表现,2DUS 1)甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，3-10倍。表面光滑无结节，明显增大时可出现压迫气管、颈部血管等现象。 2)早期腺体回声无明显变化。当滤泡充满胶质而高度扩张时，则表现为多个无回声区，腺体也可表现为回声不均，光点增强。 3)未见正常的甲状腺组织。 CDFI：无特殊。 PWD：STA血流参数在正常范围。,声像图,五、结节性甲状腺肿,病理 结节多形态，与病变的性质、病程及继发改变有关。病理将结节分为潴留性和增生性(腺瘤样)结节两种，前者胶质贮留使滤泡高度肿大，后者压迫周围组织形成不完整包膜，进一步压迫结节间血管，使结节血供不足而变性、坏死、出血等，可纤维化，钙化。 大体：单结节、多结节、腺瘤和囊肿等型。 组织学：胚胎型、胎儿型、滤泡型、透明细胞型和嗜酸细胞型结节等。,声像图,2DUS 1) 甲状腺两侧叶呈不对称性增大，表面不光滑;内有多个大小不等的结节，结节回声强度不一，结节周边及 (或)内部可见弧形或颗粒状钙化所致的强回声伴声影。 2)结节间散在的强回声点或条形成，为纤维组织增生的表现。 3)结节以外的甲状腺腺体回声不均。,声像图,CDFI 多数结节周边环绕血管，内部血流取决于结节的结构。结节增生为主，轻度或明显增加的血流信号，甚至呈彩球状。结节退化为主，则结节内部无或少许血流信号。结节外腺体血供无明显增多。 PWD 无特殊。,声像图,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,结甲,结节性甲状腺肿,六、弥漫性毒性甲状腺肿 原发性甲状腺机能亢进 Graves病,多见于年青人 多器官受累和高代谢状态 甲状腺、新陈代谢、神经精神、循环系统、眼部、皮肤