复合麻醉,实现“理想麻醉状态”的途径 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为,麻醉历史回顾,乙醚吸入麻醉时代 “真正的”麻醉时代 麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压） 大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识的最佳总结,现代麻醉的概念-平衡麻醉,电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代谢增强） 卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念,关于现代麻醉的描述,三要素说：镇静、镇痛、肌松 四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射,现代麻醉完善吗？,术中知晓、术后记忆问题 抗伤害反射的抑制是否适度的问题 如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题 这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善,关于麻醉、麻醉深度及其监测的认识,麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失 临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺激引起的神经内分泌反应的抑制程度 麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结果,麻醉深度监测,意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy （SE）、NARCOTREND、OAA/S评分 抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？ 逃避反射的监测：肌松监测 血药、脑药浓度的监测,现代麻醉达到平衡了吗？ 结论显然是否定的 原因：缺乏有效的监测手段,我们真的会做一个完美的麻醉吗？,答案是：NO,麻醉中意识成分的监测,是近年发展最快的部分 已有很多商业产品：如BIS、AEP、Entropy、NARCOTREND 已可确定意识消失的一个范围：如BIS值低于50,麻醉中意识成分的监测,存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？目前已知是：No 意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？至少BIS值应低于50,抗伤害反应抑制程度的监测,抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点 临床上仍主要依靠血压、心率 已有的监测指标尚不成熟,抗伤害反应抑制程度的监测,血压、心率 体动 心率变异指数,胃粘膜pH 指脉波（灌注指数）,抗伤害反应抑制程度的监测,有可能成为有效参数的还有: S-T段分析:反映心脏的应激程度(不仅仅是缺血) SpO2的指脉波(Pleth):反映内脏和外周微循环的灌注,抗伤害反应抑制程度的监测,为什么尚未解决？ 难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分 泌反应，而非交感神经的一次反射,抗伤害反应抑制程度的监测,伤害性刺激与麻醉的相互作用关系 可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅” 可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深” 可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态”,肌肉松弛的监测,重要性不及前两项 目前技术已可基本满足临床需要 重要的是它带给我们的启示,肌松成分监测的启示,麻醉中的躁动,本质上是逃避反射 肌肉松弛药只是阻断了传出神经的冲动,而对伤害性刺激的传入并无作用 麻醉”镇痛”成分有无可能采用类似肌松药的做法,即使用心血管活性药物来控制抗伤害反应所造成的高血压和心动过速?,肌松成分监测的启示,用心血管活性药辅助吗啡类镇痛药以控制抗伤害反应引起的血流动力学波动,理论上是成立的 用心血管活性药代替吗啡类镇痛药,目前还难以实现,肌松成分监测的启示,伦理角度上难以被接受 心脏、交感神经不能如神经-肌肉接头那样被完全阻滞 不能用单一药物同时阻滞、Ca2+、M、N 等所有相关的受体 无法有效抑制应激激素的释放,为何要考虑复合麻醉？,单一全身麻醉或单一阻滞麻醉均难以达到满意或理想 原因：药物、方法的限制 已知伤害性刺激的初级整合中枢在脊髓 而意识调控整合中枢在海马、皮层 新的研究结果所带来的思考,为何要考虑复合麻醉？（研究结果）,现代镇静催眠药，即使用很大剂量，也不能完全消除内隐记忆 吗啡类药即使用到极量，也不能完全阻断伤害性刺激的上传（封顶效应） 高浓度吸入麻醉药会带来一些副作用 硬膜外阻滞除非形成广泛阻滞，否则无法阻断牵拉反射,如何实施现代麻醉？,首先应当建立麻醉的内在质量标准 即“理想麻醉状态”,构成理想麻醉的要素,病人必须满意：首先应全程（包括术后恢复期）无痛；其次应主观感受舒适（无疲劳、酸痛、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒），苏醒期无躁动 手术医生必须满意：手术区安静松弛，围术期生命体征平稳，失血补充及时，能根据手术进程及时调整麻醉,构成理想麻醉的要素,麻醉者本人必须感到满意：态度是否和蔼？流程是否正确？穿刺是否均一次成功？诱导剂量是否估计正确？强刺激时血流动力是否稳定？麻醉中是否全程达到“理想麻醉状态”？苏醒是否平稳？病人醒后有无躁动？是否诉痛？是否感到舒适？有无并发症，等等 是否是用最小的代价，达到了满意的麻醉？（社会对麻醉工作的要求）,“理想麻醉状态”的内涵,确保术中无知晓、术后无记忆：BIS、AEP、Entropy 等 确保抗伤害反应适度： 血压：平稳略低90-110/60-70mmHg 心率：50-80bpm S-T段：0.2mV,“理想麻醉状态”的内涵,SpO2指脉波:反映组织灌注(外周、内脏） 反映交感张力 反映有效循环血容量 反映心肌收缩功能,“理想麻醉状态”的内涵,确保术中组织充分灌注 诱导期急性容量填充：晶：胶比1：1 抗伤害反应适度：吸入麻醉药？镇痛药？心血管活性药？复合麻醉？ 开放微循环：异丙酚12mg/kg/h,“理想麻醉状态”的内涵,确保有效循环血量与不同麻醉、手术阶段相匹配 诱导期：急性液体填充 维持期：补充生理失水与手术失血 手术后期：排除多余的水分,实现“理想麻醉状态”的途径,常规全身麻醉方法+急性诱导期液体填充+小剂量心血管活性药： 阻滞剂？、混合阻滞剂？钙通道阻滞剂？ 大胆预测：今后5 年内， 阻滞剂、混合阻滞剂将成为全身麻醉的重要组成成分，而不仅是做为预防术中、术后心梗、脑卒中的麻醉辅助药,实现“理想麻醉状态”的途径,复合麻醉： 全身麻醉+硬膜外阻滞（含骶管阻滞） 全身麻醉+脊髓麻醉（含鞍区麻醉） 全身麻醉+外周神经干阻滞 全身麻醉+局部麻醉 阻滞麻醉+异丙酚+喉罩,如何操作？,先全身麻醉，后阻滞麻醉 优点：病人舒适 缺点：有一定风险 病人无法配合 占用较多人力 阻滞效果不肯定,如何操作？,先阻滞麻醉，后全身麻醉 优点：病人可主动配合 阻滞效果确定 单一麻醉医生即可操作 缺点：穿刺时病人痛苦、紧张,如何操作？,全身麻醉为主：举全身麻醉复合硬膜外麻醉为例，硬膜外置管后仅注射试验剂量，然后行全身麻醉诱导。血压平稳后逐步给予局部麻醉药。术中主要将硬膜外麻醉部分视为抗伤害刺激的成分,如何操作？,阻滞麻醉为主：先行阻滞麻醉，麻醉效果满意、平面确定后，再行全身麻醉诱导。给予首剂肌肉松弛药后即不再追加。术中主要依赖阻滞麻醉。全身麻醉仅是保持病人意识消失状态和维持气道通畅的手段。术毕前即可令病人清醒，并拔除气管内导管 此法诱导时血压下降明显，应予以大量液体填充血管床，并备好缩血管药物,如何操作？,阻滞麻醉+异丙酚（或七氟醚）+喉罩：可不用肌肉松弛药，术中以阻滞麻醉为主，全身麻醉药仅用于维持意识消失（又称为“低侵袭麻醉技术或无侵袭麻醉技术：LOW INVASIVE OR NO INVASIVE ANESTHETIC TECHNIQUE）,理想麻醉状态的概念,BIS：40-50，以确保术中无知晓，术后无记忆 HRVI：30-40，交感抑制适度 HR：55-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡 ST分析：30mmHg的脉压,理想麻醉状态的概念,Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动 尿量：100 ml/（成人）或2ml/kg/h SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标,理想麻醉状态的达成,“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：,理想麻醉状态的达成作者推荐,尽可能快地加深麻醉： 对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚或七氟醚挥发器开至1%2吸入，氧流量2L/min,理想麻醉状态的达成作者推荐,早期快速扩容： 异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆+平衡液500800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象 以BIS指导麻醉调控: 将BIS维持于40-50，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度,理想麻醉状态的达成作者推荐,根据药代学特性维持麻醉 根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前5-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注 肌松拮抗及自主呼吸恢复 胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸已恢复,理想麻醉状态的达成作者推荐,麻醉下拔管 停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空气下SpO295%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理 病人自控镇痛 通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA,麻醉的目标管理,麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆 麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”,麻醉管理的几种思路,自然反应，适度控制： 调动利用病人正常的应激反应 适度控制，消除反应 设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者 全无思路，盲目应对： 仅根据血压、心率开关挥发罐,用动脉压波形估测血容量,在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它的下降幅度（delta down , d Down）可用来估测前负荷。,Arterial pressure waveform,用脉氧波估测血容量,原理同用动脉波估测血容量。 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth 其大小用信号高度的百分比表示。,Radial arterial pressure and airway pressure during Valsalva manoeuvre,APR,30cmH2O,10s,谢谢大家！,