资源预览内容
第1页 / 共3页
第2页 / 共3页
第3页 / 共3页
亲,该文档总共3页全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述
医院病历复印委托书 xx医院: 本人*(身份证号码*)于*年 *月*日*年*月*日在你院住院,现因 *需复印病历及办理相关事宜,本人因 *无法到你院直接办理,特授权委托我的 *(姓名*身份证号码*)全权负责办 理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人:签名及盖章 *年*月*日 医院病历复印委托书篇2 榕江县中医院: 现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院: 患者,于年月日在你院科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“”): 1、门(急)诊病历2、入院记录3、体温单4、医嘱单5、化验单(检验报告)6、医学影像检查资料7、特殊检查(治疗)同意书8、手术同意书9、手术及麻醉记录10、病理报告11、护理记录12、出院记录 申请人签名: 申请人身份证号: 年月日 科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署) 医务科: 所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名: 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名:盖章 年月日 医院病历复印委托书篇3 _医院: 我是_单位的职工,病案号_,因患_在你院就医。为核实我的患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“”): 1、门诊(急诊)病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人_ 20XX年月日
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号