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手术合同样本 病历号码:_ 病人_,性别_,_年_月_日生,因患_需实施_手术,经贵院_医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术: 一、需实施手术的原因。 _ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 _ 贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复_期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _医院(诊所) 立同意书人:_ 签章:_ 身份证号码:_ 地址:_ 电话:_ 与病人的关系:_ _年_月_日 附注 一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。 四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。 精品资料欢迎下载 3 / 3
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