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编号:时间:2021年6月3日石门中心卫生院死亡登记表石门中心卫生院死亡登记表 感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧! Q1:姓名 (_ ) _ Q2:性别 (_ ) 男(_ ) 女 Q3:出生日期(8位,如:19580506) (_ ) _ Q4:职业 (_ ) _ Q5:婚姻状况 (_ ) 单身(_ ) 已婚(_ ) 丧偶 Q6:文化程度 (_ ) 初中以下(_ ) 高中(_ ) 大专(_ ) 本科及以上 Q7:现住址 (_ ) 白坪村(_ ) 李家村(_ ) 金龙村(_ ) 永安村(_ ) 平等社区(_ ) 李家敬老院(_ ) 白坪敬老院 Q8:现住址,所在组或门牌(如:1组或203号) (_ ) _ Q9:死亡日期 (_ ) 日期_ Q10:死亡原因 (_ ) _ Q11:报告人 (_ ) _ Q12:报告时间 (_ ) 日期_ 第 4 页 共 4 页
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