编号：时间：2021年6月3日石门中心卫生院死亡登记表石门中心卫生院死亡登记表 感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！ Q1：姓名 （_ ） _ Q2：性别 （_ ） 男（_ ） 女 Q3：出生日期（8位，如：19580506） （_ ） _ Q4：职业 （_ ） _ Q5：婚姻状况 （_ ） 单身（_ ） 已婚（_ ） 丧偶 Q6：文化程度 （_ ） 初中以下（_ ） 高中（_ ） 大专（_ ） 本科及以上 Q7：现住址 （_ ） 白坪村（_ ） 李家村（_ ） 金龙村（_ ） 永安村（_ ） 平等社区（_ ） 李家敬老院（_ ） 白坪敬老院 Q8：现住址，所在组或门牌（如：1组或203号） （_ ） _ Q9：死亡日期 （_ ） 日期_ Q10：死亡原因 （_ ） _ Q11：报告人 （_ ） _ Q12：报告时间 （_ ） 日期_ 第 4 页 共 4 页