基本医疗保险门诊特殊病申请（年审）表参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保）姓名性别年龄身份证号社保卡号是否退休联系电话申请定点服务机构申请病种高血压病 冠心病 心功能不全 脑出血（脑梗死） 原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 溃疡性结肠炎 克罗恩病肝硬化 慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎自身免疫性肝病 糖尿病 甲状腺功能亢进 慢性肾脏病 肾病综合征肾透析 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎白塞氏病 系统性硬化病 重症肌无力 运动神经元病多发性硬化 癫痫 帕金森病 老年痴呆 精神障碍结核病 艾滋病机会感染 湿性年龄相关性黄斑病变银屑病 心脏瓣膜置换或血管支架植入术后 器官移植术后儿童先天遗传类疾病 小胖威利症 肝豆状核变性 小儿脑瘫血友病 再生障碍性贫血 慢性髓系白血病 恶性肿瘤专家鉴定意见年 月 日使用的主要药品和待遇享受期限使用的主要药品：待遇享受期限： 年 个月 长期年 月 日医保机构复核意见年 月 日