1前言 1.1 研究背景原发性高血压（essential hypertension ，EH，简称高血压）是指以动脉血压增高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构和功能。随着社会经济的持续快速发展，我国高血压发病率急剧上升，发病年龄也日趋年轻化。据调查，2002年中国已有1.6亿高血压患者，在18岁及以上居民中高血压患病率达18.8%1。目前我国高血压防治面临着三高三低的现况。发病率、病残率和死亡率高，而人群高血压的知晓率、服药率和控制率低，分别只有30.2%、24.7%、6.1%左右，与西方先进国家相比都还处在很低的水平。高血压引发的心、脑、肾等重要器官的损伤，严重威胁着我国人民的健康和生命。研究表明，高血压大动脉重构与心、脑、肾这些靶器官损害有密切的关系。动脉重构是高血压患者一个重要病理特征，其包括动脉血管结构重构和功能重构，高血压的动脉血管结构改变主要表现为血管平滑肌细胞(Vascular smooth muscle cell,VSMC)肥大、增生以及结缔组织增多,其结果是血管壁增厚，尤其是中层肥厚,壁腔比例明显加大。高血压的动脉血管功能改变主要表现为大动脉顺应性和可扩张性降低,并引起收缩压增加,后负荷增大和心室肥厚,而且大血管结构和功能的改变可引发动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)2。大动脉顺应性指动脉内瞬间压力变化引起的动脉容积绝对改变,是弹性大动脉缓冲作用的特征参数之一,是反映大动脉弹性功能的最佳临床指标。持久的、不可逆转的大动脉顺应性减退是大动脉重构的结果。大动脉顺应性减退是高血压大动脉主要的特征性改变，表现为动脉僵硬，弹性减退。大动脉顺应性减退受血管壁结构和功能改变的影响，包括管壁增厚，胶原增生，弹性纤维减少或断裂，甚至管壁钙化，动脉内皮功能异常以及局部组织肾素-血管紧张素系统(Renin-angiotensin system,RAS)激活等。动脉血压升高本身也是动脉顺应性降低的一个因素，条理有点差！重复、前后矛盾！随着血压升高，动脉管壁上的压力负荷的主要承担部分由弹性纤维向非弹性胶原转移，动脉顺应性随之下降。许多临床研究发现大动脉顺应性减退是心血管疾病发生和死亡的独立预测因素3。大动脉顺应性减退引起许多不良后果4。现已明确大动脉顺应性减退增加左室壁收缩期应力,射血时间延长,导致左室肥厚和心肌耗氧量增加;大动脉顺应性减退引起血流紊乱,产生涡流和返流;大动脉顺应性减退加重了冠脉循环、脑循环等重要器官的灌注不足；大动脉顺应性减退导致收缩压和脉压增大，加速动脉壁损害,形成恶性循环。动脉顺应性是血管腔大小随压力的变化而变化，是血管壁的内在弹性特征，可受多种因素的影响，反映血管壁病理结构改变和生理功能性改变。近年研究显示年龄、遗传、血压、吸烟、糖尿病、动脉炎症5 、运动交感神经系统激活等都是其重要的影响因素，家族性高胆固醇血症等高危因素也会使大动脉顺应性下降，僵硬度增加。1988年Reaven6 在第48届美国糖尿病学会(ADA)年会的Banting演讲中提出了X综合症的概念，将胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的概念扩展到了糖尿病(diabetes mellitus,DM)以外的领域， 认为IR是众多疾病如DM、AS、高血压等的共同基础。这里的X综合征是包括了肥胖、高血压、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱及糖耐量异常，目前多称为代谢综合征（metabolism syndrome,MS）或胰岛素抵抗综合征，是心血管病的危险因素7。EH与IR的关系是近年来研究的热点，许多研究表明IR可能是高血压发病因果链中重要的一环。IR是指胰岛素敏感细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取及处置的抵抗8。在临床工作中多指机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和(或)反应性降低的一种病理生理反应。其结果是胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的作用明显受损，一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计水平，导致代偿性胰岛素分泌增加而发生继发性高胰岛素血症(hyperinsulinemia,His)以及血糖升高等并由此出现一系列病理生理变化。一项流行病学调查报告显示9，在高血压患者中胰岛素抵抗发生率为58.0%，当高血压患者同时合并糖耐量减低或2型糖尿病、血脂异常时，其IR发生率高达95.2%，高血压患者发生IR几率明显高于普通人群。孟秋云10选择177例正常人和166例高血压病非糖尿病患者进行研究，比较组间胰岛素敏感指数(insulin sensitivity index,ISI)及胰岛素曲线下面积(insulin area under curve,IS-AUC)。经相关分析显示ISI,IS-AUC与血压升高有显著相关性，ISI与血压升高呈显著负相关，IS-AUC与血压升高呈显著正相关,多因素逐步回归分析显示：ISI、IS-AUC是血压升高的最显著危险因子。RajiA11曾报道胰岛素增敏剂罗格列酮能改善胰岛素敏感性及降低血压，血压下降幅度已达统计学意义,但下降绝对值较小。这些研究提示IR与高血压有因果关联。目前对IR致高血压的机制尚不完全清楚，可能为继发His引起水钠潴留、血管活性物质的失衡、交感神经活性增高及Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低等病理改变导致血压升高。国内外已开始研究IR对EH的靶器官损害的影响。Sundstrom J12研究显示IR与左室肥厚（left ventricular hypertrophy,LVH）有关，认为IR对LVH的作用与IR继发His可使心室壁逐渐增厚有关，也有IR与血流动力学改变、His、交感神经系统与RAS激活、细胞因子生成以及直接影响心肌代谢有关，这些因素又可以相互影响、相互促进 。心肌肥厚包括心肌细胞的肥大和心肌间质纤维化,李忠艳13等研究以高蔗糖喂养形成的胰岛素抵抗高血压大鼠(insulin resistance hypertension rat,IRHR)和正常对照SD(sprague dawley)大鼠为研究对象，观察其心肌纤维化指标(心肌组织羟脯氨酸含量及胶原容积分数)，并进行相关性分析及形态学观察，结果示IRHR组血压、血清胰岛素、左心室相对重量、心肌组织羟脯氨酸含量及胶原容积分数均明显高于对照组，其胰岛素敏感指数明显降低。形态学观察发现其心肌间质胶原纤维明显增多，相关分析发现左心室相对重量、心肌组织羟脯氨酸含量及胶原容积分数均与血清胰岛素呈明显正相关，与胰岛素敏感指数呈负相关。提示IRHR心肌纤维化的形成与IR及代偿性His有关。国内外也有不少关于MS增加脑血管疾病的发生率。张鸿14等报道IR可能与脑血栓形成关系密切。Kurl S15等研究伴有IR的患者患脑卒中风险提高。高血压可导致大动脉顺应性减退，大动脉顺应性减退与高血压导致心、脑、肾等靶器官的损害密切相关，研究显示年龄、血压、吸烟、糖尿病、动脉炎症等是其重要的影响因素。而高血压、肥胖、2型糖尿病(或糖耐量异常)、血脂异常等是心血管疾病的重要危险因素，IR是这些危险因素的中心环节。IR与EH可能存在因果关联，是否可能进一步促进高血压大动脉顺应性减退及心脑血管疾病的发生呢？胰岛素抵抗与高血压大动脉顺应性关系如何？在这方面国内外相关报道甚少，本研究通过探讨胰岛素抵抗与高血压大动脉顺应性的关系，以进一步了解它们的关系，为高血压患者降压治疗同时改善血管顺应性和胰岛素敏感性提供理论依据。1.2 研究目的通过比较原发性高血压患者与正常对照组的升主动脉压力应变弹性系数（Pressurestrain elastic modulus ,Ep）及动脉僵硬度（），脉压(pulse pressure,PP)、空腹血糖（fasting plasma glucose ,FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin ,Fins）水平及胰岛素抵抗指数（HOMAIR）、胰岛素分泌指数（HOMA），以探讨高血压患者大动脉顺应性与胰岛素抵抗的关系，为高血压患者降压治疗同时改善血管顺应性按你上面所说，高血压导致血管顺应性下降应是确定的了！和胰岛素敏感性提供理论依据。1.3 研究内容1.3.1分别采用葡萄糖氧化酶法检测EH组及正常对照组FPG，化学发光法检测两组Fins，并用稳态模式评估法(HOMA)计算HOMAIR及HOMA，用t检验方法分别比较两组Fins、HOMAIR及HOMA的差异。1.3.2 采用彩色多普勒超声检查仪分别检测EH组及正常对照组升主动脉最大收缩内径(max systole inner diameter, Ds）和最大舒张内径（max diastole inner diameter, Dd）,根据公式Ep=PPDd0.133/(Ds-Dd)(kN/m2), =DdLn(SBP/DBP)/(Ds-Dd) 计算Ep及 。用t检验方法分别比较两组Ep、及脉压的差异，以反映EH大动脉顺应性的改变。1.3.3在EH组中，用直线相关分析及多重线性回归分析的统计学方法分析HOMAIR及HOMA与PP、Ep及的关系，以评估IR与EH大动脉顺应性减退的相关性。