围手术期镇痛97:534-40,无痛病房mundipharma,术后镇痛不足现象普遍存在,疼痛不仅出现在术后即刻，而且还可以持续 76%和19%的患者分别在术后1周、术后3个月时仍然感觉疼痛 其中27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,无痛病房mundipharma,镇痛药物作用机制,NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递 阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制： 弱的阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取,无痛病房mundipharma,当我们有了PCA泵、 神经阻滞、 更多选择的药物,术后镇痛是否达到理想状态？,无痛病房mundipharma,我国人均吗啡医疗消耗量严重不足,无痛病房mundipharma,国家 疼痛管理培训不足 在校教育不够 临床管理没有纳入质量考核,医院 疼痛管理未形成成熟体系 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 医患、护患之间的交流沟通不足 无疼痛管理专职人员 工作量大，无暇顾及每个患者,无痛病房mundipharma,医务人员 观念误区：镇痛是按需给药 对疼痛评估不够重视、不准确、不及时 缺乏相关镇痛知识、评估方法有误 疼痛评估缺乏常规性 忽略个体差异,患者或家属 担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心影响医生评估病情的精确性 对镇痛药物的认识有误区：怕成瘾、 怕副作用 不能准确表达疼痛程度 担心治疗经费,无痛病房mundipharma,要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于： 建立有效的术后疼痛管理体系，而非镇痛技术本身。,无痛病房mundipharma,医疗群体从良好的疼痛控制中获益 手术效果显著 功能康复快 住院时间短 住院费用降低 病人满意率提高 显著减少医护人员的工作量,无痛病房mundipharma,减轻紧张压力反应 减少向慢性疼痛转变 方便病人早期活动 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 提高患者对手术质量的整体评价，从而提高患者满意度 使患者更早地开展康复训练 降低术后并发症（减少肺部感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞、神经根与周围组织粘连、肌肉萎缩） 减少术后住院天数,无痛病房mundipharma,围手术期镇痛的五要素,无痛病房mundipharma,科室“无痛病房”工作流程,无痛病房mundipharma,组成 硬件：人员结构及硬件设施 软件：各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案对比比较,无痛病房mundipharma,人员结构-1,无痛病房mundipharma,轮换制度,（上海六院特需病房和普通病房，浙医附二院）日间：床位责任护士及床位责任医师；夜间：值班医师及中夜班值班护士，交接班制度同值班交接班 （北医三院）：8h/班，白班、小夜班、大夜班。交班时间为早上8:00，医护同时交班，内容包括疼痛评估、用药情况等,无痛病房mundipharma,硬件设施,镇痛设备： 镇痛泵（手术室带回），注射器 随访设备： 护理记录单，医嘱单，患者登记表 数据采集系统： 电子记录表格或电子护理系统,无痛病房mundipharma,疼痛评估记录,无痛病房mundipharma,各种制度,值班制度 值班制度同病房值班安排 学习制度 不定期组织医护学习疼痛管理制度，学习各种镇痛药的作用和副作用 护士长定期与各大医院交流无痛病房管理经验,无痛病房mundipharma,患者教育,人性化的服务，使患者体会到了无痛病房的理性化服务,无痛病区也是疼痛宣教的基地,无痛病房mundipharma,组成 硬件：人员结构及硬件设施 软件：各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案对比比较,无痛病房mundipharma,为了更好更及时的了解患者的疼痛情况，指定专人进行评估，保证晨交班前就了解到患者的疼痛情况，及时汇报给医生,是规范性疼痛处理的第一步 也是最关键的一步 护士是疼痛评估的最佳人选,疼痛评估,疼痛评估,无痛病房mundipharma,疼痛评分工具综合性疼痛评分尺,无痛病房mundipharma,数字疼痛评估量表（NRS）,无痛病房mundipharma,25,疼痛评估要求及记录,1.所有患新入院、专科患者8小时之内，完成首次疼痛评估；在护理记录单首次记录中记录疼痛评分及处理措施；若患者为意识障碍认知障碍等无法评估时，暂时不做评估，不做相关记录；小儿大于7岁须评估 2.患者首次主诉疼痛时，护士应及时评估并报告医生，按照医嘱及时处理和记录，后续根据疼痛评估得分的等级的频率要求实施；手术患者回病房麻醉清醒后评估按手术后“检测体温”的频次要求，【手术当天起每班（7:00,15:00，19:00）评估3天】；若患者有持续疼痛，按照疼痛评分等级评估；患者入睡可不评估，但应注明“入睡” 3.疼痛评估的描述应包括：疼痛部位（头部、胸部、腹部、左膝、右髋等）、疼痛性质（锐痛、绞痛、烧灼痛、钝痛等）、疼痛强度（默认为数字评分法）及与疼痛有关的伴随症状,无痛病房mundipharma,4.遵医嘱给予口服镇痛药物1小时，肌内或静脉注射30分钟后，应进行镇痛效果评价。使用评分法进行镇痛效果评价，并在护理记录单上记录评估分值。 记录方法： 三测单疼痛评分记录栏记录相应的分值，用紫色三角形标示，相邻两次用紫色线相连；有疼痛变化或进行效果评价时，可以在体温信息编辑界面添加测评的时间,27,无痛病房mundipharma,疼痛评估工作流程（北医三院脊柱外科病房）,评估流程：入院评估、术后评估、不良反应评估、常规的出院后随访评估。,入院8小时之内首次评估,无痛病房mundipharma,临床护理中疼痛管理相关内容,定人、定时对疼痛进行评估,患者及家属的宣传教育,及时汇报医生予以处理,交接班时重要的交接内容,护士长巡查患者反馈,无痛病房mundipharma,组成 硬件：人员结构及硬件设施 软件：各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案,无痛病房mundipharma,合理评估，医护合作,无痛病房mundipharma,镇痛用药流程,特点： 入院评估单对疼痛管理工作带来了极大的方便 足够的疼痛宣教工作 积极进行不良反应预防及处理,无痛病房mundipharma,医生根据 评估结果,及时调整临床镇痛方案,及时的观察、处理镇痛的不良反应,针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案,将疼痛最小化,无痛病房mundipharma,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,WHO三阶梯镇痛原则：按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度 （NRS3分）,疼痛,中度 （4分NRS6分）,重度 （NRS7分）,无痛病房mundipharma,组成 硬件：人员结构及硬件设施 软件：各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案,无痛病房mundipharma,术前镇痛药物方案,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分 4 即中重度疼痛,NSAIDs(特耐,i.v.)+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,无痛病房mundipharma,术后前3天镇痛药物方案,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,维持镇痛泵治疗+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法 注：术后前3天不可再使用非甾体的口服或针剂。,疼痛评估,术后即刻镇痛泵(芬太尼+舒芬太尼)+氟比洛芬酯,无痛病房mundipharma,术后撤泵后镇痛药物方案,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(塞来昔布400mg,b.i.d.或特耐,i.v.)+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,无痛病房mundipharma,疼痛评分3 即轻度疼痛,疼痛评分46 即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(塞来昔布400mg,b.i.d.)4盒，24片，1-2次/d,丁丙诺啡透皮贴剂5mg或曲马多缓释片2盒 (100mg起服,b.i.d.),丁丙诺啡透皮贴剂10mg或曲马多缓释片23盒(100150mg起服,b.i.d.) +/-辅助药物（普瑞巴林,75mg,b.i.d.）,定期电话随访,出院前（运动痛）疼痛评估,出院带药方案,注：3分以下可以出院不带药,无痛病房mundipharma,小结,从目前顺利开展“无痛病房”的科室来看，合理的人员配置，完善的疼痛管理流程至关重要。 完善的疼痛管理流程，看似需要花费更多的时间和人力，实际一旦完善将会节约临床的工作负担。 从医院行政角度看，院领导和科室主任的重视十分重要，护理部的支持程度对“无痛病房”工作的顺利开展起着直接的决定作用。 患者宣教是疼痛管理工作的一项重要内容，是改善病房管理的重要方面，但却往往容易被忽视。,无痛病房mundipharma,Thank you,无痛病房mundipharma,无痛病房mundipharma,