医疗美容主诊医师备案表(范本 ) 姓名 张三 身份证号 821023* 执业级别 执业医师 执业类别 临床执业范围外科 执业机构名称 佛山市南海区第十二人民医院 机构登记号 PDY00177X* 机构地址 广东省佛山市南海区佛平路XX号 联系电话8632* 医疗机构经核 准的医疗美容 诊疗科目( 勾 选) 医疗美容科： 美容外科；美容牙科；美容皮肤科；美容中 医科 执业机构 意见( 勾选 ) 本机构已根据医疗美容服务管理办法对该医师的资质进行 评估，符合医疗美容主诊医师的条件， 核定其为美容外科、美 容牙科、美容皮肤科、美容中医科专业主诊医师。 负责人：公章 年月日 注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“” 据实勾选。