中医内科临床诊疗指南抑郁症Depress i on（稿件类型：公开征求意见稿）（本稿完成时间：2017年03月07日）前言111引言IV1范围12术语和定义13临床诊断13.1中医诊断13. 2西医诊断23. 3中医鉴別诊断24临床治疗与推荐建议24. 1辨证论治34. 2中成药54. 3辅助疗法64. 4疾病管理64. 5预防和调护6附录A （资料性附录）修订方法说明8A. 1临床证据的检索策略8A. 2证据级别和质量评价8A. 3推荐分级8A. 4指南工具的评价9参考文献10附件1改良Jadad量表12附件2 AMSTAR量表13附件3基于证据体的临床研究证据分级参考建议14本标准参照GB/T 1. 1-2009给出的规则起草。本标准代替了 ZYYXH/T50-135-2008抑郁症，与ZYYXH/T50-135-2008相比，主要 技术变化如下：一一删除了诊断依据（见2008年版的1）。一一删除了其他治法中的单方验方（见2008年版的3. 1）0修改了先前版本的中医诊断（见3.1）、西医诊断（见3.2）、辨证论治（见4. 1）0增加了中医鉴别诊断（见3.3）、中成药内容（见4.2）、辅助疗法（见4.3）、疾病管 理（见4. 4）预防和调护（见4. 4）o本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准由上海中医药大学附属曙光医院负责起草，上海交通大学附属精神卫生中心、上 海中医药大学附属岳阳医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属普陀医院、 北京中医药大学第三附属医院、河北省人民医院、河南省中医学院第一附属医院、首都医科 大学附属北京中医保院、中国中保科学院西苑保院、浙江大学保学院附属第二保院、成都中 医药大学附属医院、广州中医药大学附属第一医院、浙江同徳医院等13家单位参加起草。本标准主要起草人：蔡定芳、唐启盛、孙燕、陆峥、袁灿兴、白宇、俞晓飞、王新志、 张婕、李跃华、冯斌、林兴栋、汪涛、宋水江、杨东东、吕佩源。本标准于2008年7月首次发布，2017年3月第一次修订。本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助基金中医药标 准制修订项目之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床指南修订专家总指导组和 内科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无经济利益冲突。近年来抑郁症己成为临床最常见的一个问题，但大多数抑郁症并未引起患者、家属及医 生的重视，大多数躯体疾病伴发的抑郁症被忽视。抑郁症具有高复发的特性，及时予以识别 和处理，及时得到正确的诊断和治疗，可改善或消除抑郁的核心症状，恢复社会功能，减少 复发，降低经济损失。因此，规范化的抑郁症诊治对于抑郁症的防治及复发具有重要指导作 用。中医药在缓解躯体症状方-血有较好疗效。无论单用中医药或中西医联合治疗均能起到减 少西药副作用、缓解躯体症状、增加依从性的效果。根据循证医学原则，本指南对抑郁症推 荐中医药的诊断和治疗建议，指导临床医生规范使用中医药。同时建议临床医生加强对抑郁 症患者的识别与管理，提高抑郁症患者及家属对该病的知晓率。对于重度抑郁症特别是有自 杀倾向的患者，建议在精神科规范治疗下，参考本指南进行中医药辨证治疗。本指南工作小组成员包括中医学、神经内科、精神科等专家。本指南编制过程包括专家 组对抑郁症中医辨证内容的确定与治疗方案以及中医临床研究证据的评价等。2004-2008年由国家中医药管理局立项、中华中医药学会组织编写了中医内科常见病 临床诊疗指南，完成并出版了小医内科常见病西医疾病部分一一抑郁症的诊疗指南。本次 指南编写小组主要检索了 2008年以后近7年来抑郁症中医药诊疗相关的文献资料，包括中 医药在症候规范化、症候演变规律以及综合防治方案的优化、中医药有效药物的研究等方面 取得的证据，通过文献研究和循证医学方法，选择岀高质量的证据，形成新的推荐意见；同 时分析了中医内科常见病临床诊疗指南抑郁症发布以后临床实践过程中出现的问题和 反馈意见，重点探讨指南的实用性、可理解性、适用性及其在临床应用中存在的问题。在上 述工作基础上更新形成了本指南。抑郁症1范围本指南提出了抑郁症的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于首发或复发的轻、中度抑郁症或疾病伴发抑郁障碍的人群，对于重度抑郁 症特别是有口杀倾向的患者，建议在精神科规范治疗下，参考本指南进行中医药辨证治疗。本指南适合临床各科医师使用。2术语和定义-卜列术语和定义适用于本指南。抑郁症 Depression又称抑郁障碍、抑郁发作。以显著而持久的心境低落为主要临床特征。临床可见心境低 落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可 有口杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻 觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发 作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性工。抑郁症的终生患 病率高达15%,有15%的重度抑郁症可因自杀而导致死亡亠 抑郁症可见于祖国医学“郁证” “梅核气”、“百合病”、“脏躁”等。3临床诊断3. 1中医诊断3.1.1病名诊断抑郁症是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物 梗塞等症为主要临床表现特征的一类病证。3.1.2证候诊断根据中医内科学、中医内科常见病诊疗指南-西医疾病部分（2008版）、抑郁症 临床证候研究及抑郁症的临床表现，分辨脏腑、气血、寒热、丿握实，临床常见证候如下: 3. 1.2. 1肝郁气滞证精神抑郁；失眠；健忘；胸胁胀满；多疑善虑；喜太息。舌质淡红；苔薄白；脉弦细或 弦滑。3. 1.2.2肝郁脾虚证肝郁气滞证症状+纳呆；消瘦：稍事活动便觉倦怠；脫痞暧气；大便时澹时干；咽喉异 物感。舌质淡，苔薄白，脉弦细或弦滑。3. 1.2.3肝郁化火证肝郁气滞证症状+头痛；头晕；惊悸；胸闷；烦躁；易怒；口干；口苦。舌质红；苔黄; 脉弦。3. 1.2. 4心脾两虚证多思善虑；头晕神疲；心悸胆怯；失眠健忘；纳差；倦怠乏力；面色不华；舌质淡；苔 薄白；脉细缓。3. 1.2. 5心肾不交证情绪低落；心绪不宁；形体消瘦；足膝酸软；手足心热；口干津少；盗汗；入睡困难; 早醒多梦；心悸；健忘。舌红；苔薄；脉细数。3. 1.2. 6肾虚肝郁证情绪低落；烦躁：兴趣索然；神思不聚；善忘；忧愁善感；胁肋胀痛；喜太息；腰酸背 痛；性欲低下。舌质淡；苔薄白；脉沉细弱或沉弦。3. 2西医诊断抑郁症的诊断参考国际疾病与分类第10版（ICD-10,第5章精神与行为障碍分类，WHO, 1992） c美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5, 2013）和中国抑郁障碍防治指南 （第二版）（2015）抑郁发作的诊断标准丫。其诊断标准如下：发作须持续至少2周。核心症状：（1）抑郁心境；（2）兴趣丧失或缺乏乐趣；（3）精力不足或过度疲劳；附加症状：（1）自信心丧失和自卑；（2）无理由的口责或过分和不适当的负罪感；（3）反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；（4）思维或注意力降低，如犹豫不决或踌躇；（5）精神运动性改变，激越或迟滞；（6）任何类型的睡眠障碍；（7）食欲改变（减少或增加），伴体重变化；躯体综合症：（1）兴趣丧失或失去乐趣；（2）情感反应缺乏；（3）比通常早醒2小时以上；（4）早晨抑郁加重；（5）明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；（6）食欲明显丧失；（7）体重减轻（过去一个月里体重的5%以上）；（8）性欲明显丧失；严重程度分级：（1）轻度：至少2条核心症状，核心+附加症状至少4条；（2）中度：至少2条核心症状，核心+附加症状至少6条；（1）不伴軀体综合症（2）伴 躯体综合症：躯体综合症至少4条；（3）重度：全部3条核心症状，核心祁付加症状至少8条；（1）伴精神病性症状：幻觉和 妄想；抑郁性木僵（2）不伴精神病性症状；3. 3中医鉴别诊断3. 3. 1癫狂为精神失常疾病。表现为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，或精神亢奋，狂 躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物。3. 3. 2痴呆以呆傻愚笨，智能低下，善忘为主要表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝; 重者终日不语，口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭等。4临床治疗与推荐建议4. 1辨证论治4. 1. 1急性期急性期治疗（23月）：控制症状，尽量达到临床治愈与促进功能恢复到病前水平，提 高生活治疗。4.1.1.1肝郁气滞证病机：肝失疏泄，气机失调，脑腑气机紊乱，发为抑郁。治法：疏肝理气，解郁安神。推荐方药：柴胡疏肝散（医学统旨）*加减。（推荐强度：推荐使用；证据级别:Ta）o柴胡，白 芍，枳实，甘草，香附，陈皮，川時，紫苏，厚朴，石菖蒲，郁金等。加减：湿郁重者加苍术，胀痛明显加木香，青皮，川楝子。食滞者加神曲。4. 1. 1.2肝郁脾虚证：病机：肝气郁滞，横逆犯脾，气机郁结，发为抑郁。治法：疏肝解郁，健脾理气。推荐方药：逍遥散（太平惠民和剂局方）加减。（推荐强度：推荐使用；证据级别：b级）。 柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，炙甘草，生姜，薄荷等。加减：咽喉异物感加厚朴，生姜，半夏，紫苏3。4.1.1.3肝郁化火证：病机：肝郁气滞，日久气郁化火，发为抑郁。治法：清肝泻火，解郁和胃。推荐方药：丹梔逍遥散（太平惠民和剂局方）加减。（推荐强度：不确定性意见；证据级别: IV）。柴胡，当归，白术，茯苓，芍药，牡丹皮，山桅，甘草等。加减：焦虑明显者和用柴胡龙骨牡蛎汤（柴胡，龙骨，牡蛎，黄苓，生姜，人参，桂枝, 茯苓，半夏，大黄，大枣）悶。4. 1.4心脾两虚证病机：心脾两虚，气血不足，血不养心，心神失养，故见抑郁。治法：养心健脾，补益气血。推荐方药：甘麦大枣汤（金匮要略）合归脾汤（正体类要）加减。（推荐强度：选择性推 荐；证据级别：IIG。小麦，大枣，人参，黄罠，白术，茯苓，酸枣仁，龙眼肉，木香，当 归，远志，生姜，炙甘草等。加减：心胸郁闷，加郁金，佛手。少气懒言，自汗盗汗，加五味子，浮小麦。眩晕耳鸣, 加牡蛎，龟甲。4. 1. 1.5心肾不交证：病机：心火旺于上，肾阴亏于下，水火不济，故见抑郁。治法：滋阴降火，交通心肾。推荐方药：黄连阿胶汤（伤寒论）囚合交泰丸（韩氏医通）加减。（推荐强度：不确定性意 见；证据级别：IV）。黄连，阿胶，黄苓，白芍，磁石，鸡子黄，肉桂，黄柏，陈皮，白术, 柏子仁，酸枣仁等。4. 1.2巩固期巩固期治疗（49个月）：建议继续使用急性期治疗有效的药物，其治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变C工4. 1.2. 1肾虚肝郁证病机：肝郁日久，肾阴亏虚，水不涵木，肝气失疏。治法：补肾固本疏肝理气。推荐方药：滋水清肝饮（医宗己任篇）”加减。（推荐强度：不确定性意见；证据级别：IV）。生 地黄，牡丹皮，茯苓，山药，山茱萸，泽泻，柴胡，白术，当归，白芍，梔子，刺五加，tt 草等。4. 1.2. 2心脾两虚证病机：心脾两虚，气血不足，血不养心，心神失养，故见抑郁。治法：养心健脾，补益气血C推荐方药：甘麦大枣汤（金匮要略）合归脾汤（正体类要）加减。（推荐强度：选择性推荐； 证据级别：ITa）o小麦