手足（显微）外科诊疗规范及操作流程滨州市人民医院目录1、开放性骨折的诊疗规范12、周围血管损伤的诊疗规范33、周围神经卡压的诊疗规范54、跟骨骨折的诊疗规范65、踝部骨折的诊疗规范76、梯骨远端骨折的诊疗规范8手足(显微)外科诊疗规范一、开放性骨折【概述】骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊吋骨折尖端尚暴露在外；多 发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同吋伴有 烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性失血性休克 表现。【诊断】1直视下见到骨折端，或伤口内流岀漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质, 可诊断为开放性骨折。2. X线表现(1) X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。(2) 软组织内有空气阴影。3. 开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体 感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。4注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。5. 分型开放性骨折Gusti lo-Anderson分型：I型：伤口清洁，长度不足lcm。11型：伤口长度超过lcm,但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。III型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。6. 潜在性开放骨折，由于重力碾锂，在造成骨折的同吋使皮肤广泛皮下剥离；此吋 皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。【治疗】1. 视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。2. 止血带的应用伤口内有活动性出血吋需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室 探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用吋间和是否曾定吋 放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器 械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松, 必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤入血循环引起血 压突降。3. 伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾。衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创, 切勿将外露的骨折端还纳。4治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素： 受伤时间：一般8小吋以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的 可通过成形手术缝合或做减张切口； 8-24小吋以内伤口仍可做清创术，能否缝合则 应根据伤门的具体情况而定；超过24小吋的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除 伤体内可见到的异物。伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创而己转灰喑并有异味时，即使伤后不满8 小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已超过8小吋，但创面比较洁净，清创 后仍可缝合。(3) 皮肤缺损：皮肤有缺损吋首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和裸露 肌腱表而均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合 血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周囤皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎 重考虑。(4) 皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明 显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下积血、密切观察，可 在伤后48-72小时在麻醉下检视伤口，做第2次清创术，清除在48-一72小吋内新形成 的坏死组织，并采用合适的皮瓣覆盖创面。5. 骨折固定伤后吋间短且伤口洁净可采用内固定，以简便、可靠而不增加软组织损 伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引， 以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈 合时强行手法复位可能使伤口感染。己做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。6. 血管、神经损伤的处理(1) 神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在邻近 软组织上，有助于二期修复时辨认，且可防止神经回缩。(2) 主耍血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用F1体静脉倒置移植，血循环建立后 应第2次清创。(3) 动脉缺损乂有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同吋解决 皮肤和血管的缺损。7. 常规使用破伤风抗毒素1500U,给药前须做皮肤过敏试验，阳性者需用脱硕注射， 或直接应用破伤风免疫球蛋白250iu肌注。污染严重者应给4500U,或伤后每周1次， 共给3次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素lOOOOUo 如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素30000，z50000Uo8. 开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还涉及肢体能否保留的 问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染，选用广谱抗 生素。术后严密观察患肢的血循环和有无感染发生。如有感染需及早引流。一周围血管损伤【病史采集】了解创伤的性质、部位和时间。凡四肢主要血管经路的切割伤、刺伤、火器伤、骨 折、脱位及挫伤等，均应警惕血管损伤的可能性。了解岀血情况及救治经过。肢体 缺血早期可发生痉挛性疼痛。【体格检查】1测血压、脉博，出血较多者可出现低血压并导致休克。2. 检查创伤的部位；检查伤肢远端动脉博动、肤色、皮温、指（趾）腹充盈情况及 毛细血管充盈吋问；检查有无肢体套式感觉障碍，有无运动障碍；指（趾）端 侧切口渗血情况；对闭合性损伤或伤口小血深的开放伤，检査有无博动性血肿。【实验室检查】1. 血常规、出、凝血吋间；2. X线检查，可了解骨折情况及异物定位，动脉造影可选择性应用；3. 多普勒（Doppler）血流探测仪检查。【诊断和鉴别诊断】1. 一般根据下述临床表现及体征即可作岀止确的诊断（1）外伤后出血或博动性血肿。（2）低血压及休克。（3）肢体远端血供障碍。1）肢体远端动脉博动无或甚微弱。2）皮肤苍白。3）皮肤温度下降，较健侧低3C以上。4）毛细血管充盈时间延长。5）缺血早期肢体痉挛性疼痛。6）缺血时间稍长后有肢体套状感觉障碍及肌肉运动障碍。7）肢端侧切口无活跃渗血。2. 多普勒血检测仪检查对诊断较有价值，可选用。3. 对诊断和定位困难的病例，有条件时可作动脉造影术。晚期动脉损伤、假性动 脉瘤或动静脉痿，均应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。4. 诊断需与血管急性栓塞相鉴别。【治疗原则】首先通过及吋止血、纠正休克，挽救病员的生命；其次是做好伤口清创术，完善处 理损伤血管，尽早恢复肢体血循环，保全肢体；同时处理好骨关节及神经等合并伤, 以改善肢体功能。1. 急救止血:局部加床包扎能控制大多数出血，其它方法还有指压法、止血带法（注 意上止血带的部位，松紧度及吋间）、钳夹止血法（勿夹伤神经）及血管结扎法。2. 补充血容量，纠正休克，保持呼吸道通畅，充分供氧。3. 手术治疗:应力争在伤后小吋内修复血管，恢复血流。四肢动脉伤的修复，不 论为完全断裂、大部分断裂或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分后行对端吻合为好。 如缺损过大，不能作对端吻合，应用H体静脉移植术修复。四肢动脉锐器伤不超 过周径1/2者可行局部缝合。对动脉损伤合并大静脉如股静脉、胭静脉伤者，静 脉也应修复。4. 病情危重无法进行血管修复吋；或肢体缺血时间过长肢体不能存活时，为保全生 命，可行主要动脉结扎术并截肢。5. 术后处理（1）凡肢体缺血在6小时以上，或肢体明显肿胀者，应作前臂或小腿深筋膜切开减 压术。（2）密切观察伤肢血运及全身情况。（3）肢体保温及制动。（4）低分子右旋糖昔的使用。【疗效及出院标准】1 临床愈合：伤口愈合，肢体远端动脉博动恢复，肤色红润，皮肤正常，毛细血管 充盈吋间正常，肢体无明显肿胀；无感觉及运动障碍。2. 好转：肢体未坏死，但轻度缺血症状，如活动后肢体发冷、皮温低、间歇性跛行 等。3. 未愈：血管未修复或修复失败者。4. 伤口愈合者即可出院。周围神经卡压【病史采集】1. 急性外伤及难产后肌肉主动运动障碍及皮肤感觉障碍。2. 手术、石膏或小夹板固定、药物注射、放射治疗后麻痹、灼痛。3. 其他愿意你所致的神经卡压。【体格检查】1. 肢体畸形情况。2. 检查肌力（用6级法区分肌力）、肌张力和肌容积改变；痛觉、触觉有无障碍， 手部需查两点辨别觉；皮肤湿润感，干燥光滑感；神经干叩击试验（Tinel征）; 有条件者可作浪酚蓝试验或讳三酮指印试验。【实验室检查】1. 肌电图。2. 运动与感觉传导速度。3. MRI可选择性应用。【诊断和鉴别诊断】根据病史、治疗史及运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍及Tinel征多可作出诊 断并定位神经卡压部位；电生理检查有助于确定神经有无损伤及损伤的程度，也有 助于观察神经再生情况；MRI有助于了解臂从神经是否为根性损伤。【治疗原则】1 保守治疗（1）闭合性神经损伤可观察13个月。（2）神经营养药物，高压氧治疗有助于神经再生。（3）腕、踝关节功能位支架固定及关节活动度锻炼。（4）可选用按摩、电刺激等方法保持肌张力，减轻肌肉萎缩。2. 手术治疗（1）修复吋机：闭合神经损伤经保守治疗3个刀无恢复征象就行手术探查。（2）手术方式选择：1. 神经为裂伤可行神经缝合术；2. 有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术；3. 若神经近端毁损无法缝合可作神经转位缝合术；4 若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术；5非一期手术者发现神经结构连续性存在，但有神经内外纤维化，可作神经松解 后功能重建。（3）对一些肯定不能恢复的神经损伤，可行肌腱移位或关节固定术来改善功能。【疗效及出院标准】伤口愈合者即可出院。神经功能恢复需吋较长，这取决于神经损伤的水平和严重程 度。神经修复疗效多在追踪复查吋才能确定。跟骨骨折【病史采集】1.24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤吋间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。3受伤原因多为高处跌下，足跟着地床缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。【检 查】1 临床检査：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检査。2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。3. CT检查确定骨折Sanders分型。【诊 断】1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。2. 清晰X线片及CT检查可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。3 注意并发症的诊断。【治疗原则】1对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。2. 对波及跟距关节的骨折，主张切开复位内固定术。3. 跟骨上后关节而严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。4 .注意并发症的治疗。5手术吋间：待骨折处肿胀消退，局部皮肤出现“皱纹症”。【疗效标准】1治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。3未愈：未达到上述标准者。【出院标准】关节面解剖复位，恢复跟骨的高度、宽度及长度，固定可靠，无近期并发症，可出 院。四、踝部骨折【病史采集】1.24小时内完成病史采集。2.内容必须包括受伤吋间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【检 查】1应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2.应摄踝部正侧位X线片。3血常规、血型及出凝血吋间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊 断】1 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。