临床医学论文类风湿性关节炎的诊断与治疗【关键词】类风湿性关节炎类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要 临床表现的全身性疾病。基本病理改变是滑膜炎，有滑膜细胞增殖、炎性细胞浸 润以及血管翳形成。血管翳可侵袭关节软骨及骨组织，造成关节结构的破坏，如 不给予适当治疗，病情逐渐发展加重，最后导致畸形、关节强直和功能丧失，引 发不同程度的残疾。RA分布于世界各地，我国的患病率为0.32%0.36%，低于北美的1% 左右、欧洲的0.85%和印度的0.75%，与印度尼西亚及菲律宾相似（0.4%）， 非洲西部非常罕见，而牙买加超过2%。RA多发于中年妇女，男女之比为1 ： 3。 RA是一自身免疫性疾病，确切的病因目前尙不清楚，可能和遗传及外界环境因 素有关。1诊断典型RA诊断并不难。因该病没有特殊的诊断指标，主要依据其临床特 征来诊断，所以RA早期以及不典型RA诊断非常困难，需结合临床表现、实验室 检查和影像学检查综合分析才能做出正确诊断。大多数病例可参照1987年美国 风湿病学院（American col lege of rheumatology，ACR）提出的类风湿关节炎 分类标准：晨僵持续lh（n6周）；有3个或3个以上关节肿胀Q 6周）；腕、掌指和近端指间关节肿（6周）；对称性关节炎（n 6周）；有皮 下结节；手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）：类风湿因子阳 性（滴度20%）。确诊RA需具备4条或4条以上。2鉴别诊断2.1强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但也可侵犯周围关节。过去认为 本病是RA的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与RA有许多不同点，是一 个独立的疾病，其特点是：有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，90%95% 的患者HLA-B27阳性；血清类风湿因子阴性；类风湿结节少见；主要侵犯 梃骼关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变；手足关节极少受累； 如四肢关节受累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。2.2系统性红斑狼疮 早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎导致肌 腱移位造成手关节畸形，很难与RA鉴别。系统性红斑狼疮多为女性，有面部红 斑及内脏损害，冇蛋白尿，抗核抗体和抗dsDNA抗体阳性，血清补体降低，X线 检查一般无关节侵蚀性改变等，均有助于鉴别。2.3骨性关节炎 多发生在老年人，可有关节肿胀和疼痛，疼痛活动时加 重，休息时缓解。有时出现晨僵，-般不超过30min多侵犯膝、競等负重关节 和脊柱，手关节侵犯时多发生在远端指间关节。血沉正常，类风湿因子阴性。X 线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘和囊性变。2.4风湿热 关节炎是风湿热的主要表现之一，多见于青少年。多是大关 节受累，游走性红、肿、热、痛，很少出现关节畸形。其它表现有发热、咽痛、 皮下结节、环形红斑、舞蹈病等。抗链球菌溶血素“0”滴度的升高、类风湿因 子阴性以及X线检查无骨侵蚀有利于鉴别。3治疗RA是严重致残性的疾病，病因尙不清楚，目前尙无根治和预防的方法。 治疗的早晩对疗效和转归有重要影响,所以能否早期诊断早期治疗是治疗成败的 关键。本病治疗原则是：控制关节炎症，减轻病人痛苦；控制疾病发展，阻 止关节破坏；促进关节修复，改善关节功能。3.1 一般治疗3.1.1加强对病人的宣教 首先要让患者知道本病是一个终身性疾病，必 须很好地和医生配合积极治疗，否则将会残疾，丧失劳动力。其次要让患者明白 就冃前的医疗水平，经积极治疗，绝大多数患者病情能够得到控制，能和正常人 一样工作、学习和生活，增强患者战胜疾病的信心，主动和医生配合治疗。3.1.2锻炼与休息 急性关节炎时应适当减少活动5注意休息，防止关节 进一步的损害。慢性期尤其是经治疗症状明显缓解时，应适当的进行主动锻炼或 被动锻炼，防止肌肉萎缩，尽可能保持关节功能。3.2药物治疗 目前应用的治疗RA的药物没有一个能真正完全控制病情 的发展，世界卫生组织专家委员会认为有必要对治疗RA的药物重新分为改变症 状抗风湿药(symptom modifying anti-rheumatic drugs SM- ARD)和控制疾病抗风湿治疗药(disease cont rol ling anti-rheumatic therapy DC-ART) SMARD包括非笛体抗炎药、糖皮质激素和慢作用药或改变病情药物。到冃前为 止还没有一个药物真正属于DCART药物，所以这种分类方法目前尙无实际意义。 现多沿用原来的分类方法，第一类为对症治疗的药物有非笛体抗炎药和糖皮质激 素，这些约物不能阻止病情的进展；另一类约物为慢作用约或称改变病情抗风湿 药，能部分阻止病情的进展，是目前治疗RA的主要药物。3.2.1非笛体抗炎药 非笛体抗炎药(nonsteroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDs)主要是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase, COX)活性阻止前 列腺素的合成而起到消炎止痛作用。近年來发现环氧化酶有两种同工酶C0X-1 和C0X2。前者催化合成的前列腺素是生理性的，冇保护胃黏膜和增加肾血流的 作用，抑制后可引起胃肠道反应和肾功能损害；后者催化合成的前列腺索为炎性 介质，被抑制后可以控制炎症。近年推出了很多特异性抑制C0X2的新药，减少 T NSATDs的副作用NSAIDs川、剂量时有退热止痛作用，较大剂量则有抗炎作用， 目前仅用作对症治疗，不能阻止病情的进展。其副作用主要有：胃肠反应，胃 肠黏膜糜烂、溃疡和出血，严重的可有胃穿孔；影响肾血流量，可造成肾功能 损害。老年人和肾功能不全的患者应当慎用；由于NSAIDs阻止血栓索的生成， 血小板聚集功能减退，可引起出血倾向；其它有肝功能损害、皮疹、哮喘等。 为了避免副作用，原则上NSAIDs不联合应用。常用的NSAIDs有：水杨酸类是应用较早的消炎止痛药，其代表药为 阿司匹林治疗风湿病已有100年的历史，小剂量如每日2g以止痛为主，必须使 用足够的剂量46 g/d 临床才可能取得抗炎效果。主要副作用为胃肠反应和耳鸣，往往患者不能耐受近年由于许多新药品的出现此类药物应用已日渐减少；蔡普生每日剂量0.5l.Og，分两次口服；叫I垛美辛每日剂量75lOOmg， 分3次口服，胃肠反应较明显；双氯芬酸钠是目前较常用的一类约物，副作用 相对较少，消炎止痛作用较强。尤其是应用了缓释技术，使这类药物服药次数减 少，血浓度稳定。常用的剂量75150mg/d ；荼丁美酮是一种非酸性非笛类药 物和无活性的前体药，口服吸收后迅速在肝脏转化成活性代谢产物，发挥抗炎止 痛作用。由于具备以上特点其胃肠道副作用发生率低于其它NSAIDs。每日服一 次，每次12g ；其它药物还有美洛昔康、塞来昔布和依托度酸等都是新型的 COX-2抑制剂，扌居报道临床效果较好，但其确切的临床疗效和副作用仍需观察硏 究。3.2.2糖皮质激索 糖皮质激索是较好的消炎止痛药，但它同样不能阻止 病情的进展，且停药后容易导致病情反复，加速关节的破坏，同时副作用较大。 应用激素的适应证：为改善生活质量，小剂量使用；严重血管炎，如肢端坏 疽；高热、大量关节腔积液和大量心包积液时。用法：小剂量使用激素吋，泼 尼松每日剂量10；严重血管炎时可采用大剂量泼尼松治疗，每日1 2mg/kg ；病情控制后应适时减量，不宜长期大量使用。3.2.3慢作用抗风湿药 慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drugs SAARDs)或称改变病情药物(disease-modi fying ant i rheumat ic drugs ? DMA- RDs)包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺毗喘和细胞毒类药物如氨中 蝶U令、环磷酰胺、环抱素A、硫哩嚟岭和来氟米特等。这些药物起效慢，能部分 阻止病情的进展，是日前控制RA的主要药物。常用SAARDs的药物有：甲氨蝶令(methotrexate，MTX)是目前治疗RA的首选约物。它可抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿喀碇(uridine，U)转变成 胸腺喘碇(hymiiw，T)，影响免疫活性细胞DNA合成，起到免疫抑制作用。该 药约23周起效，23个月达到高峰，半年左右达到平台期，单用药时效果一 般。副作用有恶心、呕吐、口腔溃疡和肝功损害等；抗疟药(antimalarials) 该类药物用于治疗RA已有40余年的历史。作用机制冃前尙不清楚，可能与抑制 淋巴细胞的转化和浆细胞的活性有关。约有半数患者对这种药物有较好的治疗反 应J但作用不强。临床上常用的有两种J即氯唾(chloroquine)和疑氯唾(hydroxychloroquine) 这类药物在体内的代谢和排泄均较缓慢5可能有蓄积 毒性。常见的副作用有眼黄斑病和视网膜炎，用药期间至少半年查一次眼底，其 它的副作用有胃肠道反应如恶心、呕吐，还有头痛、神经肌肉病变和心脏毒性等； 柳氮磺毗碇(sulfasala- zine，SSZ)用于治疗RA的确切机制尙不清楚，有 学者认为它可影响叶酸的吸收和代谢故类似MTX的作用。该药起效慢，抗炎作舟 不大。常见的副作用有胃肠道不良反应如恶心、呕吐和腹泻，往往因此中断治疗。 其它副作用还有抑郁、头痛、皮疹、粒细胞减少、血小板减少和溶血等；金制 剂是治疗RA经典的药物，药理作用机制尙不清楚。该药起效慢，口服34个月 才能起效，长期临床观察发现该药并不能阻止骨侵蚀的进展。由于口服金制剂主 要从胃肠道排出容易导致腹泻，轻的应减量，严重的应停药。其它的副作用有皮 疹、口炎、血细胞减少和肾功能损害等；青霉胺(Dpcnicillaminc)是治疗 铜代谢障碍的有效驱铜剂。在治疗RA中也取得了一定疗效，然而具体的作用机 制尙不清楚，可能和该药对疏基的还原作用和络合重金属有关，还能使血浆中巨 球蛋白降解RF滴度下降。青霉胺起效较慢一般用约2个月起效，对RA的治 疗作用不如金制剂。副作用较多，剂量大时更明显，主要有恶心、呕吐、口腔溃 疡和味觉丧失，一般停约后可自行恢复。用药期间还可出现蛋白尿、血尿、全血 细胞减少、天疱疮、多发性肌炎和药物性狼疮，这些副作用一旦发生应立即停药; 来氟米特(leflunomide )是治疗RA比较新的药物，其主要作用机制是抑制细 胞粘附和酪酸激酶的活性影响细胞激活过程中信息的传导和可逆性抑制乳酸脫 氢酶活性，抑制喀U定核昔酸从头合成途径。通过以上两条途径显著抑制T细胞的 激活和增殖，从而有效地抑制细胞免疫反应，控制病情的发展。近期疗效类似氨 甲蝶哙，远期疗效尙待进一步硏究证实。用法每日20mg 口服。主要副作用有腹 泻、瘙痒、脫发、皮疹和可逆性肝酶升高等；联合用药传统的治疗方案为金字 塔形上台阶治疗方法，即先用NSAIDs，如无效再用慢作用药物等，往往延误了 最佳治疗时机。进入20世纪90年代逐步认识到RA患者多在起病2年内出现关节骨质 破坏，如不及时治疗，往往造成关节破坏和畸形，所以提出早期诊断、早期应用 慢作用药物的治疗策略。多年的临床实践还证明，单一应用慢作用药物很难完全 阻止病情进展，所以两种或两种以上慢作用药物联合应用已成为国内外学者的共 识。但怎样联合才是最好的选择，以及联合用药后远期疗效如何，现尙无肯定的 答案。国内外常用的联合治疗方案为MTX + SSZ、MTX +疑氯嗤、MTX+金诺芬等 两种药物的联合，以及MTX + SSZ+轻氯唾三种药物的联合，后者被认为是目前 最好的联合治疗方案，但其远期疗效尙不清楚。临床上可根据患者病情来选择用 药，所选用的方案和药物剂量要个体化，日的是控制病情发展，减少副作用的发 生。RA的最佳治疗方法仍需长期广泛的硏究和探索。3.