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开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析【关键词】胆管损伤;胆囊切除术;胆囊炎开腹胆囊切除术致胆管损伤是腹部外科手术中 常见并发症之一 13。本文对我院自1990年至2000年开腹行胆囊切除术致胆管损伤18例的临床资料进行同顾分析,探讨胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治。1临床资料本组患者,其中男7例,女11例。年龄在3070岁,平均62.5岁。导致胆管损伤的手术 方式均为开腹行胆囊切除术,其中急诊胆囊切除术12例,择期胆囊切除术6例。2结果确诊胆管损伤的时间:术中发现7例,术后3d确诊3例,47d确诊4例,814d确诊 4例。胆管损伤类型:胆总管横断8例,右肝管横断2例,胆总管误扎5例,肝总管误扎3 例。处理方法:端端吻合3例,胆肠吻合15例,其中Roux en Y吻合12例,胆总管 十二指肠吻合3例。3讨论3.1开腹胆囊切除术胆总管损伤的原因3.1.1主观因素主要有:术者对胆囊切除术存在危险认识不足,过于自信,只求速度, 操作不细致。本组有6例出自高年资医师之手;年轻医生对Calot三角解剖结构认识不足, 在显露不清的情况下盲目、强行切除胆囊,本组有3例;过分强调小切口,增加手术难度, 本组有2例;麻醉不满意,术野显露欠佳,不能在直视下进行手术,造成术中误伤胆管, 本组有3例。3.1.2客观因素主要有:解剖异常。本组有5例胆囊管过长且与胆总管平行,容易横断 或误扎胆总管;胆囊管直接开口于右肝管,在游离胆囊管时容易造成右肝管损伤,本组2 例右肝管离断。病理因素。本组有8例急性化脓性胆囊炎,坏疸性胆囊炎,反复发作的慢 性胆囊炎、Mirizzi综合症等,山于周围组织炎症水肿或广泛粘连导致Calot三角区解剖不清, 分离困难,极易造成胆管损伤。技术因素。手术操作方法不规范,遇到意外出血时盲目钳 夹,或处理胆囊管时过度牵拉致胆管与胆总管及肝管T字形解剖关系变成Y字形关系。3.2开腹行胆囊切除胆管损伤的预防3.2.1病理因素针对不同的病理因素预防:急性化脓性胆囊炎、坏疸性胆囊炎等Calot 三角充血水肿,组织脆弱,解剖欠清易致胆管损伤,不要强行切除胆囊,可先行胆囊造痿术, 二期行胆囊切除术。反复发作的慢性胆囊炎或袤缩性胆囊炎,胆囊本身硬化萎缩,周围广 泛粘连,使Calot三角结构不清,操作不慎易伤及胆管,此时可采取逆顺结方法切除胆囊, 或保留Calot三角和胆囊壶腹部的胆囊大部切除术;搔刮并烧灼破坏残留的粘膜,向胆囊管 插入探子引导游或缝扎胆囊管。必要时切开胆总管,在肝总管及右肝管内置入探条指引,以 防伤及右肝总管。Mirizzi综合症术前检出率低,术中怀疑此综合症时最好先行术中胆道 造影,或直接切开胆总管放入探条指引,以免伤及胆总管。转位胆囊要引起高度重视,a 好的灯光、满意的麻醉、充分显露术野,对防止胆管损伤至关重要303.2.2解剖因素胆道的解剖变异复杂,手术医生只有认真学习,掌握肝外胆道的解剖变异, 才能有效避免胆管损伤。预防关建在于术中充分显露,满意的麻醉,细致的Calot三角区解 剖不任意钳夹、结扎和切断任何不明组织的手术原则,可减少胆管损伤的机会。3.2.3技术因素 手术医生不断加强理论知识学习,提高专业技能,培养良好的心理素质, 高度重视每例胆囊手术,熟悉解剖,细致操作,遇事冷静,处理果断,是避免因技术因素损 伤胆管的关键。解剖Calot三角应坚持钝性分离,对解剖不清的结构不轻易切断;止血彻底, 保持术野清晰,避免”血海作战”,若有出血,不应盲目缝扎止血,如出血凶险,可用左手拇 指和食指经winslow孔紧捍.肝动脉再止血;横断胆囊管前不可-将胆囊过度牵拉,以避免三管 汇合处被牵拉成角,损伤腥总管或肝总管。应将胆囊放网|然部位,在胆囊管无张力的情况 下认准结扎的部位,再行钳夹,切断。预防的关键在于采取相应的预防措施,尽管人们对预防措施的理解和应用并不完全相同, 但强调重视胆囊切除术,加强责任心,提高手术技能和专业理论水平,对于防止医源性胆管 损伤的重要作用,已获共识,这样可大大减少胆管损伤的发生。【参考文献】1 江宗生,于继刚.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治J.医药世界,2007,(01):23-24.2 赵全年.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治J.现代医学,2004,32(6):385-386.3 蒋剑秋,罗励.开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防和处理J.川北医学院学报, 2004,19(4):24-25.作者:林福君,孙侃作者单位:(1.宝清县人民医院普通外科,黑龙江宝清155600; 2.佳木 斯肿瘤(结核)医院胸外科,黑龙江佳木斯154007)
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