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婴儿先天性心脏病15例外科治疗体会作者:李韬,张玉平,缪传南,陈中良作者单位:(中山大学附 属东莞东华医院心胸外科,广东东莞523110)【摘要】目的总结15例婴儿先天性心脏病的外科治疗经 验。方法2005年2月至2008年10月,对15例212月龄的先天 性心脏病患儿行手术治疗,其中体外循环下行心内畸形一期矫治13 例,常温下行动脉导管结扎及肺动脉环缩术各1例。结果住院期间 死亡1例(6.7%), 1例严重肺部感染治愈。本组术后平均机械通气时 间为(30.933.3)h,术后住ICU时间为(49.240.3)h,住院时间为(49.2 8.6)do 14例患儿均痊愈出院。术后随访336个月,无并发症出 现。功能单心室患儿经皮血氧饱和度为75%85%,心功能H级。结 论对有症状且有手术指征的先天性心脏病婴儿行手术治疗,可以获 得满意效果,精细的手术操作及妥善的围手术期处理是关键。【关键词】心脏缺损,先天性;外科手术;婴儿;体外循环 先天性心脏病的发病率约占新生儿的0.7%0.8%, 1岁以 内的自然死亡率约为20%50%,死亡原因多为重病或复杂畸形,早 发现、早诊断、早手术是避免病儿死于婴儿期和减少病残率的有效手 段。近10年我国婴儿心脏外科取得很大的发展,但很不平衡,主要 集中在少数心脏中心,地级市开展婴儿心外科的医院很少。我院自 2005年2月至2008年12月共手术治疗各类先心病婴儿15例,现报 道其治疗结果及体会。1临床资料1.1 一般资料全组15例,男6例,女9例,年龄212个月,平均(9.61.8)月龄,体质量4.0-10.0 kg,平均(6.8L6)kg。病种包括:室 间隔缺损6例,其中2例合并房间隔缺损(ASD);ASD 2例,其中1例 合并部分型肺静脉异位引流;法洛四联症3例,其中1例合并动脉导 管未闭(PDA)及卵圆孔未闭,2例合并永存左上腔静脉;单心房、右肺 动脉起源于升主动脉合并PDA、功能性单心室、PDA各1例。多肺 血患儿均有反复上呼吸道感染、肺动脉高压,其中右肺动脉起源升主 动脉并PDA及功能性单心室患儿有重度肺高压。法洛四联症患儿2 例有缺氧发作。15例患儿均有不同程度的生长发育迟缓及营养不良。 所有病例术前均行心电图、X线胸片、心脏彩超检查,复杂病例加作 64层螺旋CT检查,术前全部得以确诊。1.2手术方法全组均采用经口或鼻气管插管,气、静复合麻醉。1例PDA 患儿经左三角胸膜外结扎导管,13例体外循环手术及1例Banding 术均经前正中切口升胸。6例室间隔缺损病儿在中度低温体外循环下 手术,全部予自体心包(0.6%戊二醛处理)修补,用5.0或6.0 Pronene 线间断褥式缝合固定补片,同时处理其它合并畸形。2例ASD及单 心房均予自体心包补片修补,3例法洛四联症在深低温低流量下手术, 均经右房切口修补室缺(应用自体心包),并用自体心包作跨瓣补片扩 大右室流出道或肺动脉,1例补片达左、右肺动脉干。功能性单心室 患儿因有重度肺动脉高压,不适宜行腔肺分流,故行Banding术。对 右肺动脉起源于升主动脉并PDA患儿行PDA结扎及右肺动脉与主肺 动脉连接,升主动脉上缺损予涤纶布内衬自体心包修补。1.3结果15例患儿死亡1例(6.7%),为右肺动脉起源于升主动脉并 PDA患儿,死亡原因为肺动脉高压危象,术中试停机后肺动脉压与 体循环压1:1,经处理肺动脉压不能下降,不能撤离体外循环。1例 术后出现严重肺部感染,痰、血均培养出金黄色葡萄球菌,经敏感抗 生素治疗后痊愈。本组术后机械通气时间290h,平均(30.933.3)h; 术后住ICU时间6125 h,平均(49.240.3)h;住院时间1136d,平 均(49.28.6)d。14例患儿均痊愈出院,术后随访336个月,无不 良并发症,根治性手术患儿效果良好。功能单心室患儿经皮血氧饱和 度为75%85%,心功能II级,待行导管检查后,再决定是否行二期 腔肺连接手术。2讨论2.1术前诊断依据常规的临床体检以及心电图、胸片、超声心动图和彩色 多谱勒等检查绝大多数可确诊。64层CT扫描及增强图像重建可作彩 超的重要补充,其可直观显示主动脉病变、肺动脉及其分支的发育情 况、侧支循环的数量及走向,还可显示体静脉、肺静脉畸形引流情况。 因患儿体重低,对导管耐受差,且需要麻醉,故应尽量通过无创检查 完成诊断。对那些需获取血流动力学资料或无创检查不能确诊的患儿,才行心导管检查。2.2手术适应证左向石分流的患儿如出现反复肺部感染、心力衰竭、生长发 育迟缓,有肺动脉高压倾向和心脏形态或结构改变等,则应及早手术。 目前婴儿先天性心脏病的手术治疗死亡率远低于其自然死亡率1。 本组12例左向右分流、多肺血患儿中,11例取得了良好效果。1例 右肺动脉起源于升主动脉、合并PDA患儿,因手术未能矫治其术前 重度肺动脉高压,术中死于肺动脉高压危象,故这类病儿应在新生儿 期完成手术。本组3例紫绡、少肺血病婴,均为法洛四联症,有学者 认为,当其血氧饱和度降至75%80%时,必须手术干预2。不论患 者年龄如何,多数心脏中心推荐一期根治3,但并非所有病婴都可 行根治术,严重肺动脉发育不全患儿的死亡率仍然很高,对其主张行 姑息性手术4。本组3例血氧饱和度均在75%以下,生长发育迟缓, 2例有缺氧发作,均有明确的手术指征,经心脏彩超及64层螺旋CT 检查,评价其肺血管发育情况,此3例已具备根治条件,作一期根治 效果良好。2.3围手术期处理(1)重视术前准备:控制肺部感染,改善营养状态,纠正贫 血,改善心功能,有肺动脉高压患儿予以吸氧,应用血管扩张药及前 列腺素E,有缺氧发作的法洛四联症患儿,除吸氧外,可适当应用B 受体阻滞剂。(2)术中处理:麻醉诱导确保循环平稳,各种穿刺置 管、气管插管要轻柔快捷,减少刺激,避免诱发肺动脉高压危象及缺氧发作。体外循环预充用白蛋白、红细胞、血浆增加胶体渗透压。应 用小儿膜肺减少血液成份的破坏,减轻术中肺损害,体外循环开始时, 可以单管低流量先并行,再过渡到双管全流量降温,这样可减轻冠状 动脉及心肌的”冷痉挛”。心肌保护采取一次冷晶体停跳液灌注,减少 多次灌注的各种损害。术毕停机时红细胞压积低于2.0予超滤。手术 操作做到准确、快速、精细,尽可能减少心肌损伤,保护心肌功能, 如:室缺修补均经右心房或肺动脉切口,作肺动脉右室流出道扩大时, 在满足流出道重建一般原则的情况下,尽量少切开右心室,应尽量避免经右心室切口做室间隔缺损修补。(3)术后处理:首先保证术后 循环平稳,适当选用血管活性药;维持适度的血容量,术后早期限 制晶体液摄入,扩容以血浆、白蛋白等胶体为主;肺动脉高压危象 的预防:充分镇静,或应用肌松剂,过度通气,PCO2维持30 mmHg 以下,以利于肺动脉扩张,避免低氧血症,应用肺血管扩张剂,控制肺部感染,纠正酸中毒。重症法洛U!I联症患儿,术后早期易出现低心排综合征、肺和全身毛细血管渗漏、心率失常、低氧血症、少尿及 电解质紊乱,应小心应对,妥善处理。【参考文献】1庄健,张镜方,陈欣欣,等.5kg以下低体重婴儿室间隔 缺损的外科治疗J.中华胸心杂志,2001, 17(5): 274276.刘锦芬(主译).小儿心脏外科学M.3版.北京:北京大学医 学出版社,2005: 347.3Di Donato R M, Jonas R A, Lang P.et aLNeonatal repair of tetralogy of Fallot with and without pulmonaiy atresiaJ J ThoracCardiovasc Surg, 1991, 101(1):126.4沈向东,李守军,闫军,等.婴儿法洛四联症一期矫治术J.中华胸心血管外科杂志,2001, 17(4): 243244.可以免费下载论文的浏览器文献检索浏览器
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