基层医院老年慢性心力衰竭98例临床分析基层医院老年慢性心力衰竭98例临床分析慢性心力衰竭(Chronic Heart failure CHF)是老年人中的常 见病及多发病，在5089岁的人群中，年龄每增加10岁，心力衰竭的 患病率升高1倍1。CHF是造成老年人死亡的常见病因。但在基层 医院,对老年CHF病人的诊断、治疗仍不规范。现将我们收治的老年 CHF患者98例分析报道如下，以提高同仁对本病的认识。1临床资料1. 1病例选择收集我科2005年10月-2009年10月收治的CHF患 者98例，年龄N60,平均(74. 385)岁,男50例，女40例，均符合慢性 心力衰竭诊断标准2 o1.2临床表现症状:咳嗽、咯痰58例，胸闷、气短28例,腹胀、 纳差、恶心、呕吐25例,疲倦、乏力、汗出14例，少尿、水肿10例, 头痛、头晕、失眠、烦躁6例。体征:肺部闻及湿。音52例，同时闻 及湿。音及哮鸣音8例,心率快41例,心界向左下扩大35例,心尖部 闻及收缩期杂音(IIIV级)34例,肝大12例,双下肢水肿28例，高血 压19例。1. 3医技检查所有病人均行X线胸片及心电图检查:胸片显示肺 门血管影增强，肺纹理增多56例;左室扩大了 32例;全心扩大6例； 胸腔积液2例。心电图显示心律失常72例,其中窦性心动过速39例, 心房颤动10例,频发室性早搏20例,房性早搏10例,束支传导阻滞2 例,心肌缺血40例。47例行超声多普勒检查:36例出现左心腔增大， 左室射血分数0. 40：8例二尖瓣关闭不全。20例行腹部B超检查： 肝大12例。2治疗与转归入院后58例应用抗生素控制感染,72例应用强心、利尿剂,42例 应用血管扩张剂,40例应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI), 20例应 用P受体阻滞剂治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,结合对症支持 治疗，心功能改善2级68例，改善1级10例,无效20例(20. 4%), 2例 转上级医院治疗，18例死亡。3讨论老年人心肌收缩力下降，心排血量减少；同时心脏储备功能减弱， 左心顺应性减退，外周血管阻力增加;加上心脏对神经体液调节反应 减低，易致心力衰竭的发生。本组资料显示:冠心病、高心病、肺心 病在老年心衰的原发病中居前3位，尤以冠心病为最多见。心衰的诱 发因素以呼吸道感染为最常见，占55. 1%,临床症状不典型,缺乏特 异性，常不被患者感知，其中咳嗽、咯痰58例，占59. 2%;腹胀、纳差、 恶心、呕吐25例，占25. 5%;疲倦、乏力、汗出14例，占14. 3%;头痛、 头晕、失眠、烦躁6例，占6. 1%O同时，部分患者多种疾病并存，掩盖 了心衰的症状和体征，导致诊断困难。基层医院专职心血管内科医 生较少，对心力衰竭缺乏诊断经验及相应的诊断条件,未将心脏多普 勒超声做为常规检查，使患者误诊误治现象时有发生。病死率高： 本组病死率达18. 4%o治疗体会:首先注意休息、限盐、控制高血压及糖尿病等原发 病,及时纠正水、电解质平衡紊乱，定期复查肝、肾功能。加强抗感 染，老年CHF主要诱因为上呼吸道感染;对于肺心病患者，在积极控制 肺部感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善，故及时选用合适抗生 素至关重要，用一般抗生素无效时,可改为三代头胞菌素，联合用药疗 效较好。适当应用利尿剂、洋地黄类药物及血管扩张剂，为传统治 疗心衰的方法，在基层医院应用较多，本组大多患者使用此类药物。当 有水钠潴留时，使用利尿剂，它是心衰治疗中最常用的药物，对CHF患 者原则上应长期维持，水肿消失后，以最小剂量无限期使用3,但不 能将利尿剂做单一治疗，应与ACEI及B受体阻滞剂合用，轻度水肿可 口服双氢克尿唾、螺内酯等，中度以上水肿宜选用吠塞米静脉注射， 对老年患者易引起电解质紊乱需注意。洋地黄类药物为正性肌力药物, 以西地兰及地戈辛为最常用，其中地戈辛被认为是正性肌力药物中唯 一的，长期使用不增加患者死亡率的药物,适用于IIIV级心衰患者， 要掌握好适应症，以免出现洋地黄中毒。根据病人具体情况，选用硝酸 酯类或硝普钠等血管扩张剂治疗取得了一定的效果。但上述治疗虽能 短期缓解症状，却不能降低病死率及再住院率。改变心衰治疗观念， 针对病人情况选用ACEI, B受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂,近年来 认为心衰时出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)活性增高，交感 神经兴奋性增强，血中心茶酚胺浓度增高等神经内分泌异常,可致心 肌损害，心室重构，诱发猝死。因此阻断神经激素，阻断心肌重塑是治 疗慢性心力衰竭的关键4。基层医院的医生应认真询问病史、详细查体、结合现有的各种医 技检查资料全面分析，以对老年CHF患者做出准确的诊断；同时，注重 新知识的学习，在心衰传统治疗基础上，遵照循证医学观点，合理应用 ACEI及3受体阻滞剂等改善远期预后的措施，提高患者的治疗依从 性，最大限度降低老年CHF患者的病死率。参考文献1 4陈溜珠。实用心脏病学M,第四版。上海科学技术出版社,2007:692-723o2 黄德嘉。心脏病诊疗手册M,北京:人民卫生出版社。2009:90。叶任高，陆再英。内科学丽。第六版。北京:人民卫生出版 社，2004:170。4戴闺柱。心力衰竭治疗观念的改变- “付性肌力药”受体阻滞剂的常规使用。临床心血管病杂志J,2003, 19(6) :321.