精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -脑外科麻醉之基本录入者 :龙牙| 时间 :2007-03-16 21:26:23 |作者 :未知| 来源 :龙牙麻醉论坛| 浏览 :1322 次点这里复制本页网址.将文章举荐给自己的好友.脑外科麻醉之基本第一节脑循环的特点脑血流量 CBF 等于脑灌注压（ CPP）除以脑血管阻力（ CVR ）,其中 CPP 为颅内平均动脉压与平均颅内压之差,颅内平均动脉压难以测量,一般以体循环平均动脉压（ MAP ）代替,而 CVR 代表毛细血管前小动脉对压力或代谢产物浓度变化产生收缩和舒张反应的才能； CVR 的调剂受内在与外来因素的影响：内在因素包括化学调剂.肌源性调剂（自动调剂）.和血液黏度效应；外来因素在麻醉过程中包括血管活性药物和全麻药物；一.化学调剂（一）脑代谢率（CMR ）大约 60%的脑的能量消耗用于爱护脑的电生理功能,在脑的局部CBF 与 CMR 具有良好的匹配性,可能与神经源性的NO 生成有关,而CMR 就与脑的功能状态.体温顺麻醉药物（包括吸入全麻药和静脉全麻药）的应用有关；二 动脉血二氧化碳分压PaCO2由于血脑屏障（BBB ）的作用,血中只有CO2 能自由弥散进入脑组织细胞外液和脑脊液（H+ 和 HCO3- 就不能）,故当脑代谢稳固时,细胞外液和脑脊液的pH 值与 PaCO2 直接相关 .而代谢性的酸碱变化就无此作用；低碳酸血症导致脑组织细胞外液和脑脊液的pH值上升,直接使脑血管收缩,CBF 降低,高碳酸血症就相反；由于CO2 能快速弥散通过脑血管内皮,故此种调节的速度也很快速；同时,由于 CSF 的 pH 值会逐步复原正常,连续的过度通气尽管可以爱护动脉血中上升的pH, 其对 CBF 的作用一般在6-8 小时后减弱,而这时快速使PaCO2 复原正常会使CSF 的 pH 值降低, 导致 CBF 增加及可能的ICP 增高（取决于之前的颅内顺应性）；（三）动脉血氧分压PaO2PaO2 在 60-300mmHg 之间变化时,CBF 几乎不受影响；低氧血症PaO2 在 60 mmHg 以下 时脑血管舒张,CBF 增加；（四）脑血管自动调剂机制即当 MAP 在 50-150mmHg 范畴内变化时,依靠小动脉的舒缩,使CBF 爱护在一个恒定的水平,MAP 超出此范畴, CBF 就随 MAP 的变化而增减；应当留意即使自动调剂机制处于正常状态且血压变动未超出范畴,快速的血压波动也将短暂转变CBF ；另外,未良好掌握的高血压.低氧血症.脑缺血.颅内占位病变.脑血管疾病和吸入麻醉药等因素,均可使自动调剂机制减弱或消逝；二.肌源性调剂（自动调剂）三.血液黏度对CBF 的影响在脑局部缺血的情形下,血液稀释而致的血液黏度下降可以有效增加缺血区域的灌流量,较合理的血细胞压积应爱护在30-34% ；四.全麻药对CBF 的影响（一）吸入麻醉药能降低CMR ,同时又都具有剂量依靠性的直接脑血管扩张作用,其最终效应取决于使用吸入麻醉药前后的CMR 差异,如使用后CMR显着降低,就其净效应为CBF 不变或小幅度增减；如在此基础上加深吸入麻醉药,就将显示其脑血管扩张作用,CBF 增加；另外,吸入麻醉药也会减弱脑血管的自动调剂功能；（二）除了氯安酮会引起CMR 和 CBF 的增加,临床麻醉常用的静脉全麻药如硫贲妥钠.异丙芬和依靠咪酯 均使 CMR 下降（可能不为唯独的缘由）而收缩脑血管,降低CBF ；同时,静脉全麻药的应用又不会影响脑血管的自动调剂功能和对PaCO2 的反应；五.心血管活性药第 1 页,共 6 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -1 血管收缩剂包括去甲肾上腺素.肾上腺素和苯肾上腺素本身对脑血管无直接作用,但可以通过上升脑灌注压而间接增加CBF ；血管扩张剂包括硝普钠.硝酸甘油.钙离子拮抗剂和腺苷等会直接扩张脑血管,但其作用又受到体循环动脉压变化.脑血管自动调剂的功能状态和BBB 的功能等多方面因素的影响；2 - 受体兴奋剂在小剂量应用的情形下,对脑血管几乎无直接影响,而在应用较大剂量时,可以通过增加CMR 而增加CBF ,另外,假如BBB 功能受损,- 受体兴奋剂也会对脑血管产生影响；- 受体阻滞剂对CBF的作用很小；3多巴胺对CBF 的作用仍未明确,可能具有肯定的脑血管扩张作用,假如存在局部的脑缺血需要上升脑灌注压,可以使用多巴胺；其次节颅内压及其掌握一.颅内压（ICP ） 正常 ICP 一般低于10mmHg （介于5-15mmHg ）,反映了颅内容物脑组织.颅内血液和脑脊液）容量与颅腔容积的关系；前者作为可变因素,其中任一组分的变化都可以引起ICP 的转变,转变的幅度取决于即时的颅内顺应性（顺应性随颅内容物的增加而降低）；在ICP 上升时,代偿作用先表现为颅内的脑脊液向脊髓的蛛网膜下腔转移,颅内静脉血被驱向 颅外静脉；在以上代偿才能不能代偿进一步的ICP 上升时,就将形成脑组织的移位,由此引起脑的机械损耗和脑灌注削减引起的继发性缺血损耗；二.颅内压的掌握正常情形下可以将颅内容物分为四个成分：脑的细胞（实质组织）.颅内体液（细胞内液和组织间液）.脑脊液和血液；在病理情形下仍应包括颅内占位组织和血肿；神经外科医师通过脑室引流.颅内占位切除.血肿清除甚至切除部分正常脑组织以达到降低颅内压的目的,而麻醉科医师就可以针对颅内体液.脑脊液和脑血管内容量调剂行颅内压的掌握,在临床实施当中,往往为多种方法同时联合应用,以求快速有效降低颅内压；（一）颅内组织间液的脱水1. 应用利尿剂2类固醇激素应用于减轻颅内肿瘤引起的水肿时其有效性得到证明；择期手术前48 小时开头应用并连续至整个围手术期,可能减轻脑水肿的形成及改善预后；在颅脑外伤病人就不主见应用类固醇激素；（二）脑脊液引流1脑室引流由神经外科医师完成；2蛛网膜下腔引流由麻醉医师于全麻诱导前在腰2-3 或腰 3-4 间隙行蛛网膜下腔间隙穿刺置管并保留,在手术过程中依神经外科医师要求抽出脑脊液；在有脑疝形成的可能时禁忌；（三）削减脑血管容量可以由麻醉科医师进行快速而有效的调剂,从动脉血管内容量和静脉血管内容量两方面进行；1削减动脉血管内容量脑循环中动脉内的血流量直接打算脑内血容量,而影响CBF 的因素为多方面的（见第一节）；1）降低 CMR ：全麻药的应用本身能有效地降低CMR ,特别为静脉全麻药,如巴比妥类药物和异丙芬,能有效地降低CMR ,同时又兼有收缩脑血管的作用,从而削减CBF ；另外,防止手术刺激向中枢的传入及体温的上升并掌握抽搐的发作能有效阻挡CMR 的增加；2）防止体循环动脉血压的猛烈上升：在麻醉过程中受多种因素影响,如吸入麻醉药.血管扩张药等,即使正常的脑血管,其对血流淌力学的变化所具有的自身调剂作用也会被减弱,动脉血压的急剧上升,即使MAP 的水平并没有超过正常脑血管自动调剂的上限,也会使脑血管被动扩张,脑血流量增加,导致脑充血水肿,进而使ICP 上升；3）过度通气以形成低碳酸血症：使脑血管收缩,CBF 下降；在20-80mmHg 的范畴内变化时,CBF 与 PaCO2 值几乎呈线形正相关且反应快速；2削减静脉血管内容量第 2 页,共 6 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -目标为促进颅内静脉血的回流；变动体位为其有效的调剂方法,头位高于心脏水平10-15 厘米一般能满意静脉的回流通畅,同时又不干扰血流淌力学的稳固及增加气栓的发生；另外,应防止全部能干扰静脉回流的因素形成,如颈静脉受压和胸内压增高；第三节神经外科麻醉的基本原就一.供应足够的脑组织灌注及氧供,以爱护合理的CPP 水平及防止低氧血症为主要目标；二.掌握颅内压：在颅腔封闭时,积极掌握ICP ,爱护合理的CPP,防止脑组织充血或脑缺血；在颅腔开放时,供应“放松”的脑,制造良好的手术条件；三.麻醉全过程血流淌力平稳,病人无呛咳躁动,它们都为导致颅内出血和颅内压急剧上升的危急因素； 四.尽快清醒以利于进行神经功能的评估,有赖于合理的麻醉方案.爱护病人内环境稳固正常并防止术后颅内高压或颅内出血；第四节神经外科病人的术前评估一.询问病人既往的健康状况,认真进行系统回忆,如有必要就作相应的体检,有价值的帮助检查应认真评估,方法同其他手术病人的术前评估；二.复习影象检查资料,明确病变的性质.大小.部位及与血管和重要结构之间的关系,估量手术的难易.所需时间.可能的出血和气栓；三.明白病变对神经功能的影响及术前治疗已产生的影响；四.估量手术中或手术后可能显现的神经功能障碍,在术前预备好应对之策；第五节麻醉的实施一.麻醉方法的挑选（一）清醒协作的病人拟行脑室外引流术和神经功能手术可在局麻下进行,麻醉科医师在常规监测（包括心电图.无创血压和脉搏氧饱和度）和鼻导管吸氧的条件下行神经安定镇痛术,经静脉赐予氟芬合剂；（二）其余各类手术皆应在全麻下施行,并行气管内插管和机械通气；二.术前用药通常无须术前常规应用冷静药物和抗胆碱能药；手术日晨如病人表现紧急或焦虑,可赐予咪唑安定口服,也可在病人进入手术室后快速建立静脉通路并静注咪唑安定,直至有效解除紧急和焦虑；阿片类药物不作为神经外科手术前的术前用药；三.麻醉过程中所用药物对神经外科病人的影响（一）吸入全麻药1虽然吸入全麻药可能扩张脑血管,但在实际临床麻醉过程中,吸入麻醉药对CBF 的影响仍取决于其它因 素：使用吸入麻醉药之前的脑代谢率.血压的变化速率和PaCO2 水平（吸入全麻药不影响脑血管对PaCO2 的舒缩反应）；2在应用静吸复合全麻中,由于之前应用的静脉麻醉药及过度通气,N2O 和挥发性吸入麻醉药可以安全的应用于绝大多数的神经外科手术；即使在颅内高压的情形下,静吸复合全麻当中常用的低于1MAC的浓度,也为安全的；当颅内积气时禁用N2O ,由于它弥散入气腔的速度很快,可导致ICP 的急剧增高；3在排除其它因素的情形下,假如颅内高压连续存在,可以认为吸入麻醉药为潜在的缘由,在这种情形下, 举荐停止吸入麻醉药的使用,同时以静脉全麻药（如异丙芬）替代吸入麻醉药行全凭静脉麻醉；（二）静脉全麻药除氯安酮外, 临床使用的大多数静脉全麻药可收缩脑血管并降低CMR ,削减 CBF ,适用于神经外科的手术；（三）阿片类麻醉镇痛药对 CMR 和 CBF 影响稍微,且保持脑血管的自动调剂功能和对PaCO2 的反应；（四）肌肉放松药1非去极化肌肉放松药琥珀胆碱可安全地应用于全麻诱导插管；虽然单独应用琥珀胆碱会导致短暂而小幅度的 ICP 上升,但静脉预注去颤剂量的非去极化肌松药可以阻挡其发生；另外从掌握爱护气道的角度来看,应用琥珀胆碱行快速静脉诱导插管仍具有优越性；2虽然颅脑手术本身无须肌肉放松,但为了有效地行过度通气及防止可能的呛咳,术中仍应爱护应用肌松药；肌松药应挑选中短时效的非去极化肌松药,如维库溴胺和阿曲库胺