基因重组人脑钠肽对高危心脏手术后心衰患者的临床研究宁波市医疗中心李惠利医院胸外科监护病房赵顺英陈甬安王琼胡晓燕Effect of gene recombination human brain natriuretic peptide in patients with heart failure after cardiosurgery/ ZHAO shun-yin, CHEN Yong-an, WANG Qiong, HU Xiao yan/ Department of Chest Surgery, Lihuily Hospital, Medical Center of Ningbo, Ningbo, Zhejiang Abstract： Objective: To study the effect of gene recombination human brain natriuretic peptide (rhBNP) in patients with heart failure after cardiosurgery. Methods: The therapeutic effect of 104patients with heart failure after cardiosurgery was no significant by standard therapy for heart failure, so they accepted rhBNP iv upon standard therapy for heart failure. Results: After rhBNP treatment the pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) decreased 35.2%, mean pulmonary arterial pressure (MPAP) decreased 14.6%, cardiac index (CI) increased 14.1%, mean arterial pressure (MAP) decreased 8.7%, the dyspnoea all disappearance, urinary volume significantly increased, but plasma content of creatinine was no significant change in all subject. Conclusion: The rhBNP treatment iv upon standard therapy for heart failure may significantly improve haemodynamic index and clinic appearance in patients with heart failure after cardiosurgery.Authorr s address： Department of Chest Surgery, Lihuily Hospital, Medical Center of Ningbo, Ningbo, Zhejiang, 315040, ChinaKey words： Natriuretic peptide brain; Postoperative complication; Heart failure, congestive摘要：H的：本研究旨在观察高危心脏手术后心衰患者在标准抗心衰药物和正性肌力药物基础上加 用基因重组人脑钠肽的疗效。方法：我院于2006年6月份2（）08年4月份期间收洽高危心脏手术后的心衰患者，包括肾 功能正常和仔功能不全患者。经标准抗心衰治疗，效果不明显，给予静脉推注重组人脑钠肽 （新活素，西藏药业生产）。初步疗效观察指标为肺毛细血管楔压（PCWP）,终点疗效指标 评价为平均肺动脉压（MPAP）,心脏指数（CI）,平均动脉压（MAP）血清肌配浓度（SCr） 和症状性低血压发生率。结果：共104例患者入组木研究，在标准抗心衰治疗基础上加用脑纳肽后PCWP降低35.2% （PV0.01）,其它血流动力学指标也显著改善，MPAP降低14.6%,心脏指数增加14.1%, 平均动脉压（MAP）下降8.7%,血浆肌邮浓度无明显变化，观察期间患者的呼吸困难全部 获得缓解，患者尿量明显增加。结论:高危心脏手术后严重心衰患者在标准抗心衰治疗和正性肌力药基础上加用重组人脑钠 肽，可显著改善患者血流动力学指标和临床症状体征。关键词：基因重组人脑钠肽高危心脏手术后心力衰竭心力衰竭时，BNP （脑钠肽）由心肌组织大量合成与释放，用于心力衰竭的诊断及预后 判断具有可靠的临床价值，基因重组人脑钠肽与内源性人脑钠肽有相同的敏基酸，排序和生 物活性，目前已获得美国FDA批准上市用于心力衰竭的临床治疗。脑纳肽为神经激素调节剂, 心衰患者体内脑钠肽浓度增高，重组人脑钠肽可以明显增加心衰患者的心输出量，降低 PCWP和PAP,体肺循环阻力，具有明显的利尿作用。我院自2006年6月份2008年4月份 共观察104例心脏手术后严重心衰患者应用重组人脑纳肽对血流动力学的变化。临床资料和方法我院是拥有1100床位的三甲医院，每年行心脏手术500例左右，高危心脏手术病人逐 年增多，入组病例选择2006年6月份2008年4月份，高危心脏手术后出现严重心衰，在 标准抗心衰治疗效果不明显，临床出现以下四种情况之一者(包括肾功能正常和肾功能不全 患者)给予重组人脑钠肽充血性心衰症(NYHA分级IILIV级)；肺高压征(肺动脉收缩 压PAP40mmHg)；低心脏指数(CI15mmHg), 合并尿景 50mL/h，所有患者均有肺动脉Swan-Ganz导管置入，新活素给药方法 0.01ug/kg/min,静脉推注，给药时间按患者血流动力学和临床症状体征情况确定，同时监测 血浆肌酎浓度和24小时尿量。104例患者46位女性，58位男性，成人平均(67.1 11.4)岁，年龄范围45-83岁，其中39 例行冠状动脉搭桥术，41例心脏瓣膜术，6例混合冠状动脉搭桥和心脏瓣膜术，复杂先心手 术18例,平均年龄(6.82.4)5.7岁，年龄范围1423岁。患者的临床资料见表(1)，患者统计学资料采自患者的病例记录本，初步疗效观察指 标为PCWP,最高疗效评价指标为MPAP、C1和MAP,上述血流动力学变化通过肺动脉 Swan-Ganz导管，记录获得资料的统计分析采用SPSS统计分析软件(11.0)版本，P值小 于().05认为有统计学显著性。表1患者一般资料病例数手术名称术前合并 肺高压术后合 并肺水 肿木刖EF15 mmHg术后尿量1 ml/h/kg39冠脉搭桥术后12%47%68%87%65%18复杂先心术后76%85%24%47%78%41瓣膜置换术后89%74%67%72%42%6搭桥十瓣膜置换 术后43%79%69%93%69%表2基因重组人脑钠肽对39例冠脉搭桥术后和6例搭桥十瓣膜置换术后患者血流动力学 和肾功能的改善作用血流动力学指标脑钠肽给药前脑钠肽给药后变化率 (%)P值肺毛细血管楔压(PCWP, mmHg)25.64.220.4+5.4-32.80.01平均肺动脉压(MPAP, mmHg)34.66.927.8 4.9-19.60.03()心脏指数(CI, L7min/m2)1.40.82.3 0.4+ 15.80.015平均动脉压(MAP, mmhg)85.210.281.210.5-5.60.69血浆肌酎浓度(Scr, mg/dL)1.5 0.61.4 0.7-6.70.58尿量(lml/h/kg)的百分比平均45%27%+40.0.01表3基因重组人脑钠肽对41例瓣膜置换术后患者血流动力学和肾功能的改善作用血流动力学指标脑钠肽给药前脑钠肽给药后变化率 (%)P值肺毛细血管楔压(PCWP, mmHg)35.65.223.45.4-34.260.01平均肺动脉压(MPAP, mmHg)52.66.928.8+4.9-45.20.01心脏指数(CL L/min/m2)2.0 0.82.4 0.4+ 14.10.020平均动脉压(MAP, mmhg)85.210.275.210.5-9.60.582血浆肌酎浓度(Scr, mg/dL)1.6+0.41.5 0.7-5.70.68尿量(Vlml/h/kg)的百分比平均64%27%+57.80.01表4基因重组人脑钠肽对18例夏杂先心术后术后患者血流动力学和肾功能的改善作用血流动力学指标脑钠肽给药前脑钠肽给药后变化率(%)P值肺毛细血管楔压(PCWP, mmHg)36.66.222.44.8-38.790.01平均肺动脉压(MPAP, mmHg)56.65.930.85.6-46.420.01心脏指数(CL L/min/m2)1.8 0.72.5 0.4+ 12.60.020平均动脉压(MAP, mmhg)80.2 10.275.2 + 10.5-6.250.59血浆肌配浓度(Scr, mg/dL)1.4 0.61.3 0.7-7.10.65尿量(lml/h/kg)的百分比平均58%24%+58.620.01结果：104例高危心脏术后入组木研究，所有病例于手术中置入肺动脉飘浮导管，术后平均观察时间3.55.5天。患者术后经标准抗心衰治疗效果不明显，给予重组人脑钠肽微泉推注 0.01 u g/kg/min,平均推注时间35小时,加用新活素后所有患者平均肺毛细血管楔ffi(PCWP) 下降35.28% (PV0.001),同时患者其它血流动力学指标也有显著改善(见表2, 3, 4)，平 均肺动脉压降低14.6%，心脏指数增加14.16%,全部患者呼吸困难缓解，血浆肌酎浓度无 显著变化，少尿患者尿量明显增加。讨论：重组人脑钠肽的主要作用：(1)通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟廿酸环化酶耦联的受 体结合，促进细胞内环磷酸鸟甘CGMP的浓度开高和平滑肌细胞的舒张。CGMP作为第二 信使也使动脉和静脉扩张。(2)重组人脑钠肽可以拮抗心肌细胞，心脏纤维原细胞和血管平 滑肌细胞内的内皮素，去甲肾上腺素和醛固酮，它通过扩张皆小球的入球小动脉和抑制近曲 小管对钠的重吸收，提高了肾小球滤过率，增加了钠的排泄，产生明显的利尿作用，以上机 制降低了体循环的阻力，减低了心室的后负荷口刃。(3)重组人脑钠肽可以减少肾素和醛固 酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而降低了循 环容量，减低了心室的前负荷4项，改善血管和肾脏的血流动力学平衡，另有研究显示，重 组人脑钠肽可直接增加冠脉血流灌注，间接提高了心输出量而不增加心率，脑钠肽能增 加尿纳的排泄和提高尿量，不影响肾脏肌酎清除率。众所周知，心脏手术难度很高，而对于病情越差，心脏功能越低下的患者，手术越加复 杂和难做，术后出现肺水