精品【精品资料】公立医院民营化中的政府责任公立医院民营化中的政府责任摘 要：公立医院民营化是世界范围内公共服务市场化的重要 组成部分，旨在引进市场激励机制改善政府作为医疗服务提供者的 绩效。然而，多年来，市于公立医院民营化进程中政府公共职能的 缺陷，造成卫生投入不足与医疗资源浪费并存、医疗服务有效供给 不足与医疗服务需求增加并存。2001年随着江苏省宿迁市大规模的 公立医院改制，中国公立医院改革在部分地区开始了民营化改革的 试验。实践表明，公立医院的民营化改革有利于提高医疗服务供给 的效率和质量，缓解地方政府的财政压力，也有利于拓展民营医院 的发展空间，展示了医疗服务多元供给的格局。但近年来在新医改 实施前后却出现了大规模的政府冋购民营医院的现象。由此引发的思 考是：政府当初为什么要推进公立医院民营化？公立医院民营化为 什么会陷入困局？政府回购民营医院是否能够实现医疗服务的公益 性？医疗服务体系的制度安排不但影响着不同利益群体的利益分配, 也涉及到国家与市场在医疗服务体系中扮演何种角色这个基本原则 性的争议。本文对政府回购民营医院进行反思，这也是对新医改所 努力寻求的如何界定政府与市场的合理边界这一问题上的有益探索。 一、政府回购民营医院：公立医院民营化的困局2009年3月中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见以及国务院关 于医药一卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)相继公 布，以此为标志，我国医疗体制改革进入了新医改阶段。新医改强 调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，加大对公共卫生的投入，强 化政府责任，旨在医疗服务的市场化与公益性之间寻求平衡。在此 背景下，浙江杭州、江西、上海等地先后出现了政府回购民营医院 的现象，引发社会各界的关注和热议。浙江杭州市余杭区在2003年以7500万元的价格把原来由政府和集体开办的全部29所乡 镇卫生院卖给了个人经营，2009年政府出资3亿回购当地原有的29 家民营卫生院除1家以外的28家；江西抚州市第二医院2003年以 招商引资的名义作价4500万元，被浙江省杭州市回音必集团收购实 现民营，2009年抚州市政府出资2800万元回购抚州第二医院。2009 年1月份，上海首家“国有民营”模式的浦南医院正式结束5年的 委托管理，重新纳入浦东新区公立二级医院管理序列。 在这场 公立医院由国有一民营一国有的变革中，我们分明看到了两个处于 尴尬局面的角色：政府与民营医院。 就民营医院而言，面临 着营利性与公益性之间的博弈。民营医院作为一类企业遵循生产一一 消费一一再生产的行动逻辑，通过医疗服务所得收益获得经济回报 本属天经地义。更何况当年这些公立基层卫生院转为民营股份制医院 后，其经营途径是通过对公立医院实行租赁、拍卖、股份合作、委 托管理而获得。但另一方面，民营医院作为一个向患者提供医疗服 务的机构，履行公共卫生服务的职责，实现医疗服务的可及性与公 平性是衡量民营医院提供医疗服务有效性的重要指标。而在目前现有 的医疗服务价格管制和激励机制的作用下，儿乎所有的卫生服务机 构都有强烈的创收动机，以“以药养医”为生存模式，提供过度医 疗服务，民营医疗机构也不例外，这不仅影响了其声誉，更将面 临经济上的巨大损失。 就政府而言，这场政府回购民营医院的 现象是发生在新医改前后，引发了公众对政府应该在公立医院民营 化进程中扮演怎样的角色这一话题产生了质疑。其一，回购民营医 院是否与新医改确定的方向和违背？ 2009年新医改方案以及2010年关于公立医院改革试点的指导意见（卫医管发2010） 20号）明 确了鼓励和引导社会资木发展医疗卫生事业，稳步推进公立医院改 制的试点，形成多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本进入 医疗服务领域，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞 争。在这一医改思路下，一些地方政府高价回购生存困难的民营医 院，是否有悖于新医改方案确定的改革方向？其二，回购是否会造 成因竞争缺失而导致的效率低下的问题。在“补供方”模式下，公 立医疗机构在政府补助之下，凭借政府补助的优势占领市场，私立 医疗机构难以与其抗衡，显然这个市场是不公平的，造成原本就短 缺的医疗资源更加紧缺。其三，是否存在公共财政资源的浪费？政 府回购经营管理不善、生存困难的民营基层医院，不仅要出资承担 起其相关软硬件建设成本，还要提供财政差额或者全额拨款，增加 运营成本。 原本是一场以给公众提供更好的公共医疗服务为目的的改革，为何却引起了各种争议？政府回购民营医院现象给我们 留下了巨大的反思空间。公立医院转民营后所面临的经营不善、公众 信任度降低、生存困难等诸多问题凸显了医疗服务产晶的公益性与民 营资本营利属性的深层次矛盾以及政府在提供公共产晶方面的职能 缺陷。我们需要面对的是公立医院民营化改革面临的共同课题：政 府当初推行公立医院民营化是否表明政府在回避其履行公共责任的 义务？政府回购经营管理不善、生存困难的民营医院是否乂否定了公 立医院民营化改革的探索？在公立医院民营化的进程中，政府应该 承担怎样的责任？二、民营化：公立医院改革困局下的“霍布森选择”20世纪70年代以后，在世界范围内的公共服务市场化改革浪潮的影响下，引进市场机制改革公立医院的经营绩效，推 动医疗服务递送体系走向市场化，实现公共部门与私营部门相互合 作提供医疗服务发展模式的制度变革，成为近十余年來西方国家医 疗改革的主要策略。作为批界范围内的公共服务民营化浪潮中的重要 组成部分，我国自20世纪70年代末以来就进行了以市场化为基本 特征的改革，医疗服务供给体系的单一所有制和缺乏竞争力的经营 管理机制制约其良性运行和发展，由政府单一供给医疗服务的体系 难以满足人们对医疗服务不断增长和多样化的需求，推进公立医院 改革改革的呼声H益高涨。既然由政府提供医疗服务的选择机制是失灵的，那么出路何在？对此，公共选择学派提出的解决方法 是私营化(privatization),即通过减缩政府官僚部门的规模，使 公共服务回归市场，并由市场的供求规律來决定服务的供给，使公 共服务效率得以提高。1基于此，在医疗服务领域引入市场机制被 认为是摆脱医疗体制弊端的良方。20世纪80年代中期，以国务院 出台关于卫生改革若干政策问题的报告为标志，我国医药卫生 体制改革领域开始引入市场机制，以市场化、商业化的服务运作模 式规范医疗卫生服务。20世纪90年代以后，医疗服务领域的改革 开始向市场化的管理和目标转型，越來越多的私营部门参与到医疗 服务领域。而公立医院在各种条件(政府财政补偿降低、主管部门的 控制能力和对下降、医院要素市场形成、居民收入水平增高和就医观 念更新，同行业Z间竞争增强、政策环境相对宽松等)的推动下事实上走向市场。2在这一特定历史背景下，2000年初江苏宿迁市出台关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见，支持民 资、外资办医，改变政府单一投入体制。在江苏宿迁等地实行把医 院推向市场改革的影响下，全国各地掀起一股对公立医院实行租赁、 拍卖、股份合作、委托管理的风潮。2003年，浙江余杭区29所原 本由政府开办的乡镇卫生院，被29名个人及其股东以7500万元竞 拍买断所有权。2003年江西抚州笫二医院由负债严重的原抚州市红 十字医院和原抚州市附属医院转制合并重组而成，以招商引资的名 义作价4500万元，被浙江省杭州市回音必集团收购实现民营。 医疗卫生体制改革的目标是在满足公民基本医疗需求的基础上达到 公民更高层次的医疗需求，要建成公平有效的医疗服务体系。相对 于急剧增长的医疗服务的需求和不断增加的服务成本，政府的福利 资源和财政投入毕竟有限，而民营医院以其灵活的治理结构、多样 的服务项冃满足了民众对医疗服务的多样化需求，为医疗体制改革 注入了生机，对打破公立医院的垄断地位、增加医疗卫生服务供给、 控制医疗成本上涨、改善医疗服务质量、扩大患者医疗服务选择空间、 促进医疗服务市场的有效竞争具有重大作用。因此，公立医院民营 化在客观上对改善医疗服务质量、激活医疗服务市场起到了积极的作 用。这是我国医疗体制改革中的一个值得关注的重要现象。其重大意 义并不仅仅在于对当地医疗市场的冲击，更重要的是，在我国政府 财力有限，而民众医疗服务需求不断增加、医患冲突不断的情况下， 如何在不大幅度提高医疗成木的前提下，探索出一条既经济乂有实 效的医疗服务发展的路向，开创出一个竞争性的制度空间，增加民 众“以足投票”的权利，形成政府、民众、公立医院、民营医院共 赢的局面。 三、回归国有：解决医疗服务“市场失灵”的策略 行为中国医疗服务体制改革的三十多年，在政府职能逐渐转变,市场力量不断增强的情况下，医疗服务供给呈现出政府、企业、社 会多元供给的局面。医疗服务产品因其具有公益性而关系到广大社会 公众的切身利益，医疗服务领域之所以引进民间资木，旨在进一步 改革医疗服务质量、增加社会福利水平。然而，中国卫生系统面临 的一个挑战是要找到一种平衡：既要考虑与市场相关的控制约束、 机构自主权和生产效率，乂要控制供方增加不必要的治疗和费用上 涨的倾向。3当市场机制介入公共医疗卫生领域，我们也无法回避 由于对质量、效率、效益的追求以及多样化选择所带来的公平问题。 正如萨瓦斯(E. S. Savas)所认为的，“自由、正义、效率代表 着不同的有时甚至是相互冲突的冃标，三者之间的权衡因此十分重 要社会可以使用政府这一工具，以帮助实现这些目标并保持平 衡。但如果过头，它会威胁所有三个目标” o 4(译者前言4)为 弥补民营化逻辑的不足，公立医院民营化需要政府的介入，但政府 “回购”经营管理不善、生存困难的民营医院是否否定了公立医院民 营化改革的探索？答案是否定的。政府回购不应看作公共服务国有一 私有一国有的简单凹归，也不应看作是对公共服务市场化的彻底否 定，而可以视为在“回归医疗服务公益性”的新医改背景下为整合 医疗服务资源而采取的策略性行为。这是基于以下两个原因: 首 先源于公立医院民营化进程中的市场失灵。在我国医疗服务领域，民 间资本进入医疗服务领域面对政府与市场双重薄弱的约束机制。我国 虽然已经引入市场机制，但“这个市场本身却是一个高度扭曲 的市场，市场约束薄弱主要是因为存在三个方面的制度性缺陷：消 费者没有足够的权力；监管体制仍不健全；市场竞争不完全且常常 被扭曲”。520在医疗服务领域，公立医院在医疗服务市场上以 及药品零售业务方面占据垄断地位，市场既无法约束來自垄断性的 公共部门的这种行为，政府部门乂缺乏相应的规制来监管公立医院, 公立医院同吋具有了市场和计划的两种弊端，即保持计划吋期的行 政垄断行为，同吋乂利用这种行政垄断性占据了医疗市场，造成了 医疗服务市场的严重失衡，加剧了医疗服务市场的不公平竞争。在 此环境下，不难发现，杭州余杭区公办医院转民营措施却暴露出了 改制后对民营医院投入不足、公众信任度不高、生存能力弱等诸多问 题。 其次源于政府在公立医院民营化中的适当角色。自从Arrow 发表了不确定性与医疗保健的福利经济学一文6,指出卫生服 务的特殊性以来，对卫生服务应该如何发展，政府应该扮演怎样的 角色，卫生服务市场应该如何来加以管制，一直是一个争论不休的 问题。萨瓦斯认为，“民营化不仅是一个管理工具，更是一个社会治理的基木战略。它根植于这样一些最基木的哲学或社会信念，即 政府口身和口由健康社会中政府相对于其他社会组织的适当角 色。” 43美国卫生经济学家恩索文(A.C.Enthoven)有管理的竞 争(managed competition) 724-48理论被广泛应用于卫生领域, 被解释为发挥市场机制的作用而进行宏观调控的手段，对世界各国 的卫生改革产生了巨大的影响。在公立医院民营化进程中，政府从 生产者向供给者和监管者的职能与角色进行重大转变，政府需要建 立既有政府干预的公平性和成本可控性，乂具有市场的高效性和灵 敏性的制度