药品申报承诺书成都市第五人民医院：本企业郑重承诺：此次药品申报过程中，严格遵守医院各项规 章制度，真实、准确、规范填写药品申报信息表，其所属内容与 我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时, 本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作, 如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等 情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后 果。生产企业：（公章）配送企业：（公章）年 月 日