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外伤性肝破裂59例诊治研究【摘要】目的探讨肝损伤诊断治疗方式,总结治疗经验 教训。方法回顾分析59例外伤性肝损伤治疗临床资料。结 果59例中除一例因第二肝门处广泛性裂伤,肝静脉主干损 伤合并无法控制大出血,因而呼吸循环衰竭死亡。其余均治 愈。结论 对于III级血液动力学稳定的外伤性肝损伤病 例进行非手术治疗,疗效肯定,也是安全可行的。正确的 治疗方法、手术方式,积极的处理合并伤,可提高治疗效果。【关键词】肝损伤;诊断;治疗肝脏是腹腔内最大的实质性脏器,由于质地脆弱,血管丰富,而且被周围韧带固定,因而容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血,肝损伤以后常有严重的出血性休克。 并因胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎和继发感染。临床文献 报道,肝损伤在各种腹部损伤中约占15%20%1。我院从2002年1月至2010年5月间,共收治肝损伤患者59例,现分析如下:1临床资料1. 1 一般资料 本组病例,男43例,女16例,年龄在970岁之间,平均年龄:32岁。损伤类型:坠落伤7例,重物压伤3例,暴力打伤2例,刀刺伤5例,车祸伤42例。损伤部位:肝左叶7例,肝右叶49例,左右肝叶同时损伤2 例,肝门处1例。合并伤:肋骨骨折13例,肋骨骨折伴肺 损伤、血气胸3例,四肢长骨骨折3例,骨盆骨折2例,颅 脑损伤2例。同时合并脾脏、胰腺损伤1例,同时合并脾肾 破裂、十二指肠球部破裂1例,合并有失血性休克5例。1.2诊断方法患者入院时均有明确的外伤史,入院时 均行B超或腹部CT检查。以及诊断性腹腔穿刺,抽出不凝 血而明确。根据美国外科创伤协会(AAST)分级方法:I级 25例,II级19例,III级8例,IV级5例,V级2例。1.3处理方法在本组病例中,非手术治疗38例 (64. 4%),手术治疗21例(35. 5%)o对于大部分分级在I II级,血压稳定,生命体征平稳除积极处理合并伤外,我们 采取:留置外科监护病房,绝对卧床休息一周以上。禁 食,持续胃肠减压,以减轻腹胀。留置导尿,观察尿量。 积极扩容,维持水电解质平稳。严密观察BP、P、SA02 及腹部情况,动态监测血红蛋白及红细胞压积变化。使用 抗生素、止血剂。在病情尚未稳定的情况下,避免过多搬 动,结合方便的床边B超检查,腹腔穿刺。若血压不稳定, 腹腔不凝血增多,则中转手术治疗。在21例手术病例中,肝缝合修补11例;带蒂大网膜、 止血海绵填塞4例,不规则肝部分切除术6例。其中左肝大 部切除+右肝修补1例,右肝叶大部切除+右肾切除+十二指 肠缝合修补+胃空肠吻合术1例。2结果非手术治疗38例,大部分分级在III级病例,手术 治疗21例,其中1例因第二肝门处广泛性挫裂伤,肝静脉 主干损伤及合并多发性损伤无法控制的大出血,因失血性休 克而呼吸循环衰竭死亡。其余均治愈。3讨论3.1诊断分析外伤性肝损伤诊断常不困难。常有明确 的外伤史及受伤的着力部位。根据伤道走向,出血的症状和 体征,结合B超、CT均可得到明确的诊断。早期少量的血性 腹膜炎,腹部肌卫,紧张,并不明显。最简单、可靠、快速 的方法腹腔穿刺,具有不受条件限制的优点。本组59例中 55例阳性,阳性率在90%左右,尽管腹穿阳性率高,却难以 诊断肝损伤部位及程度,以及有无其他器质性损伤情况。因 此,在病情允许的情况下,应B超或CT检查。病情危重不 宜搬动者,我们均行床边B超,动态观察病情变化。进一步 明确病情,并做好术前准备,必要时即行剖腹探查。3.2非手术治疗并非所有外伤性肝损伤都需要手术治 疗。本组病例中,行非手术治疗38例,占64. 4%,均获成功。 我们注意到,即使腹穿阳性,如果积血在250500 ml之间, 可不急于手术,Feliciano2认为,任何肝钝性损伤,不管 损伤程度,只要患者血流动力学稳定,腹腔积血小于500ml, 均宜非手术治疗,在保守期间,应行动态B超和CT检查, 严测血流动力学情况,如病情恶化,随时手术治疗3。有 笔者观察到,30%左右的肝外伤患者,手术时出血已停止, 手术干预是一种保险作用。文献证实,50%以上闭合性肝外 伤患者,手术时创面已不出血,损伤创面也很少再次发生出 血,因为主要为静脉出血,压力低,易自行停止。国外学者 主张即使肝损伤严重,只要循环稳定,仍可选择非手术治疗。 所以我们认为,在具备一定条件的医院,在积极术前准备的 同时对于:闭合性肝损伤无休克表现者,无合并需要处理 的其他脏器损伤。腹腔积血500 mloIII级肝损伤 的病例,可进行保守治疗。3.3手术治疗手术过程应遵循如下原则,有效止血, 彻底清创,正确处理肝损伤,及其他腹腔内脏器损伤。建立 通畅腹腔引流.根据肝损伤部位,损伤程度,设备及技术条 件,采取相应的手术方式。单纯缝合修补是处理损伤最基 本的方法,适应1-11级,创缘较整齐,或经清创后能对合 的肝损伤。但术中要注意缝合要够深度,避免遗留死腔。本 组有1例,因刀刺伤,刺入较深,入口不大,缝合时深度不 够,术后经CT证实,遗留较大血肿所幸经保守治疗而愈, 未有明显并发症。带蒂大网膜,止血海绵填塞,对于部分 III级肝损伤创面较大缝合不能完全对合,腔大,裂口深,塞 入带蒂大网膜、止血海绵即可止血又可预防胆汁外渗。不仅 消灭死腔,还可让新生血管长入。缺血肝实质建立侧支循环 并可防止缝合时肝实质割裂。肝部分切除:对于严重的肝 外伤,肝内主要的管道系统已断裂,肝组织失去活性,应行 肝切除,但行正规的肝切除死亡率高,行清创性不规则肝叶 切除效果良好。大血管损伤的处理:肝破裂合并有下腔静 脉、肝静脉主干等大血管破裂者死亡率高。条件允许可行血 管修补。本组有1例V级损伤因第二肝门处广泛性挫裂伤, 肝静脉主干损伤无法控制大出血,失血性休克死亡。在肝 手术处理中需要注意的是:术中对肝断面的处理,尤其是 IIL IV级的肝损伤,创面大而深,应先清除失去活力的肝组 织,将创面的血管和胆管逐一结扎,结扎后才能缝合,否则 易形成肝内血肿和胆漏,对疑有肝内胆管损伤者应常规放置 T管或术后鼻胆管引流,以防止术后感染或胆漏。对于肝 右后叶损伤手术处理显露困难,术中应充分显露肝脏,必须 将右侧肝脏周围的韧带和粘连充分分离以利显露。建立通 畅有效的引流非常重要,有时关系到治疗的成败。手术后, 肝周围建立通常的引流可防止术后胆漏、积血、积液而并发 感染,是最有效的方法。3.4合并伤处理外伤所致的肝损伤,由于受伤方式不 一,造成肝损伤程度也不一样。且常因全身合并多发伤,给 治疗带来困难,所以,一定要注意探查腹腔内合并伤。本组 有2例肝损伤的同时,1例合并有脾挫伤、胰腺损伤。另1 例合并脾肾破裂、十二指肠球部破裂。本组3例严重多发性 的肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤。多段多发性肋骨骨折,常因 反常呼吸,影响呼吸循环稳定,所以正确处理合并伤至关重 要。在抢救室应按胸-腹-脑-四肢脊柱程序进行。有文章认 为,外伤所致的肝损伤常合并严重的多脏器损伤。这是死亡 率高的主要原因,因此,我们要引起足够的重视。参考文献1裘法祖外科学第4版北京:人民卫生出版社, 1996: 410. Feliciano DV. surgery for liver trauma. Surg clin North Am, 1989, 69 (2): 273-284.3黄志强肝脏外科手术学北京:人民军医出版社, 1996: 98-102.
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