瓣膜置换术后监护概 述病因：主要风湿热，其他炎症、退行性变、粘液性变、先天性、缺血性易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣. .二 尖 瓣 狭窄. .左房失代偿期 右心受累期 左房代偿期 左房肥大肺淤血肺动脉高压右室肥大及衰竭 二 尖 瓣 狭 窄病理生理. .临 床 表 现 一、症状 1、呼吸困难： 为最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。 2、咯血： 15 30 的病例出现，一般为带血丝痰。 3、咳嗽： 常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。 . .临 床 表 现 1、重度二尖瓣狭窄 ：“二尖瓣面容”。 2、二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤。听诊有心尖区隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进及开瓣音。二、体征二、体征. .充血性心力衰竭心律失常栓塞亚急性心内膜炎肺部感染急性肺水肿 并 发 症. .辅 助 检 查胸部X线： 左房右室大、梨形心、肺淤血心电图：宽双峰P波、右室大、房颤超声心动图：二尖瓣厚、运动异常、瓣口窄、 左房大、右室大心导管检查：跨瓣压、左房压、肺毛细血管嵌压、心搏出量. .右室肥厚心电图表现. .左室肥厚心电图表现. .X 线 表 现前后位胸片：心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆左房左房. .二尖瓣关闭不全病理生理左室血 肺血肥大左室 扩大肥厚 衰竭 肺动脉高压及右室肥大衰竭 收缩 返流左房. . 临 床 表 现 1症状 轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。2体征心尖搏动呈抬举性，向左下移位典型杂音:心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导. .辅 助 检 查 胸部X线 左房左室大，肺淤血 心电图 左室肥大劳损、房颤 超声心动图 左房左室内经增大、二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。 心导管检查 左房左室舒张压、肺毛嵌压、心搏出量. .主动脉瓣狭窄主动脉血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血收缩病 理 生 理. .1症状 活动后呼吸困难、心绞痛、运动时晕厥2体 征 心尖搏动增强，向左下移位，主动脉瓣区有响亮的喷射性收缩期杂音 临 床 表 现. . 并 发 症充血性心力衰竭栓塞亚急性感染性心内膜炎. .辅助检查胸部X线 左室大、主A根部常见狭窄后扩张心电图 左室肥大劳损，可有心律失常超声心动图 左室壁增厚.主A瓣口面积缩小，跨瓣 压差增大心导管检查 可直接测出跨瓣压差 . .肺血 主动脉血 左室 左室扩大 左室衰竭 舒张压 舒张舒张期血容量收缩压病理生理主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全. .临 床 表 现 1症状可多年无症状心悸、心前区不适、头部强烈搏 动感可有心绞痛晚期出现左心衰竭的表现 . .单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式. .2222临 床 表 现2体 征心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张 期杂音 血管征：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛 细血管搏动征 并 发 症左心衰竭亚急性心内膜炎室性心律失常 . .辅助检查胸部X线 左室大呈靴型心、主A扩张、主A弓突出，搏动明显心电图 左室肥大劳损，可有心律失常超声心动图 左室内经及流出道、主A根部内径增大，左室侧全舒张期高速射流主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊 . .心脏瓣膜病病人的治疗 1.内科治疗： 预防与治疗风湿活动 并发症的治疗 抗凝治疗2.外科治疗： 瓣膜置换术 二尖瓣分离术3.介入疗法. .各种人工心脏瓣膜. .双叶机械瓣. .带支架生物瓣. .维护左心功能，预防发生肺水肿。维持心率80110次/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压。心脏瓣膜置换术后监测. . 心脏瓣膜置换术后监测注意心率、心律的变化 严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。维持电解质平衡 瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在0 5.0mmolL，补钾浓3 30，注意补镁。. .心脏瓣膜置换术后监测观察术后出血情况 引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生 （病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。 开胸止血指征：引流液4ml/()，连续3，用止血药无效。. . 心脏瓣膜置换术后监测加强呼吸系统管理 术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。观察有无溶血现象 观察尿色，出现血红蛋白尿应碱化尿液，预防肾衰。. .术前房颤患者 术后应观察肢体活动，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼。抗凝治疗 术后第二天口服华法林，要求PPT24秒左右，观察有无抗凝出血。心脏瓣膜置换术后监测. .复习思考题1.二尖瓣狭窄病人为何术后控制输液量？2.简述二尖瓣关闭不全的病理生理。3.心包填塞的临床表现有哪些？. . 再见. .