.,M-Kugel、Kugel、Millikan腹股沟疝修补手术,.,外科医生应该学会思考因为外科学是一门艺疝外科是艺术的基础,.,M-Kugel手术中的几个基本问题,肌耻骨孔（ Musculoaponeurotic）的概念 处理疝环的颈肩技术 精索腹壁化 开放式前入路和开放式后入路 腹膜前间隙,.,M-Kugel手术,M-Kugel术式 理论基础： 对被称为肌耻骨孔(MPO)的薄弱部位真正建立永久性的防御机制。,.,肌 耻 骨 孔,1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“肌耻骨孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。,.,.,肌 耻 骨 孔,解剖结构： 肌耻骨孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成： 下界：上耻骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹横肌。 内侧：腹直肌外缘。 外侧：髂腰肌。,.,肌 耻 骨 孔,解剖结构： 耻骨肌孔被腹股沟韧带和髂耻束分隔为两个区域。 精索上区：包括内环、直疝三角。 精索下区：有股血管穿过，股疝发生在此区域。,.,肌耻骨孔Musculoaponeurotic,.,肌耻骨孔,.,耻骨肌孔,.,处理疝环的颈肩技术M-Kugel手术要求掌握此项技术,.,腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜,.,.,环形切开疝囊外的腹横筋膜,.,精索腹壁化,精索的腹壁化： 精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的 “精索腹壁化”，可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉。,.,精索腹壁化,.,腹股沟疝、股疝手术的前、后入路,开放式前入路： 通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹腔（前入路）。 开放式后入路： 所谓开放式的后入路是指在内环口的上方，既腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的“后方”（深面）将疝囊拉至腹膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突出部分（疝囊）拉回到该间隙。,.,腹膜前间隙（Bogros间隙）,腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。,.,腹膜前间隙的分离,.,M-Kugel补片,.,Modified Kugel 技术,.,切口和其他前入路修复切口方式相同,右腹股沟疝,脚,头,.,游离疝囊和网塞相同 高位游离,右侧斜疝,右侧直疝,.,游离腹膜前间隙,右侧直疝,用镊子打开纱布塞入腹膜前间隙,如必要，用手指扩大间隙，超过Coopers韧带，间隙比补片稍大,Pubic Tubercle,.,植入补片,斜疝,直疝,卷折补片 (象玉米卷) 尾巴留在外面. 拨开位于斜疝区和直疝区中间的腹壁下血管. 将中间部向耻骨结节插入然后完全纳入后边,.,补片定位,直疝,拉紧尾巴给补片以反向拉力, 使补片展平 将底部塞过 Coopers 韧带 拉动尾巴使补片居中,.,固 定,斜疝,直疝,向连两侧缝合修剪后的尾部于联合肌腱和腹股沟韧带 避开腹壁上的血管和神经,.,选择性使用 Onlay 平片,右侧疝,医生可以按自己的意愿剪裁所附预裁平片. Onlay 平片无需缝于腹股沟管底部. 在尾巴上缝1-2针即可. 如果医生有信心 Onlay 完全覆盖腹股沟底，则不必使用选择性平片,.,谢 谢！,