医疗保障局上半年工作总结暨下阶段工作计划xxxx年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，以医疗保障为重点、以加强基金监管为主线，以参保人满意为目标，重点抓扩大参保覆盖面、强化基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力，完善职能划转等工作，锐意进取，扎实工作，不断推进医保工作有效平稳运行，主要工作开展及完成情况汇报如下：一、主要工作及取得的成效（一）做好医保征缴及报销工作，继续提高城乡居民基本医疗保障水平。一是做好征缴工作。xxxx年城乡居民医保参保工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费和银行缴费相互结合等多元化的形式，方便参保居民缴费，截至x月份共完成参保缴费xxxxxx人（其中城乡居民xxxxxx 人，城镇职工xxxxx人，以户籍人口数为基数计算，城乡居民参保率为 xx.xx% ），征收基金xxxx.xx万元，其中城乡居民医疗保险费共征收xxxx.xx万元，职工医疗保险费共征收xxxx.xx万元；二是做好报销支付工作，截止x月份基本医疗报销xxxxx.xx万元，其中城乡居民医疗保险基金合计支出xxxxx.xx万元，职工医疗保险基金合计支出xxxx.x万元；三是继续推进县域内定点医疗机构异地就医结算工作。目前全县现有跨省异地定点医疗机构x家，全县异地就医备案xxxx人次，结算金额xxx.xx万元，越来越多的参保人员享受到了跨省直接结算带来的便利；四是完善城乡门诊“两病”用药保障机制，截至目前，共有xxxxx人次享受了xxx.xx万元的门诊“两病”报销待遇，减轻了城乡居民“两病”患者门诊医药费负担，充分享受用药报销政策；五是做好门诊慢性病和特药审批工作，截止x月份，门诊慢性病审批xxx例次，特药报销xxx人次共计xxx.xx万元；六是落实医疗救助工作，截止x月底已报销xxxxx人次共计xxx.xx万元。（二）持续巩固脱贫攻坚成果。一是建立医保台账，积极与乡村振兴局、民政局等相关部门对接，实行脱贫人口动态管理，及时更新参保数据，截至目前，我县农村建档立卡脱贫人员共有xxxxx人，县政府已预算xxx.xx万元为其购买了城乡居民基本医疗保险和大病保险，同时在政策过渡期做好医疗兜底保障，由县财政按人均xxx元为农村建档立卡脱贫人员购买医疗保障保险，使其免费享受医保待遇，确保脱贫人口应保尽保；二是做好农村建档立卡脱贫人员县域内定点医院“先诊疗后付费”、“一站式”结算等医保政策待遇享受，截至目前，我县脱贫患者住院xxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，总报销费用xxxx.xx万元，总报销比例为xx.xx%；三是确保脱贫人口慢性病及时办理，为其开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部走访反馈信息，共有xxxx人办理了xxxx个门诊慢性病病种，享受了xxx.xx万元的门诊特殊慢性病报销待遇；四是落实各项救助制度，保障救助对象利益，有效发挥了医疗救助的保障作用。（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高。xxxx年接连开展了xxxx年专项治理“回头看”、xxxx年社会保险基金审计、县委巡察组反馈意见落实、日常稽核等基金监管工作。截止到xxxx年x月共查处x家市级三级公立医院，x家二级民营医院，x家县级二级公立医院，xx家乡镇卫生院，x家一级民营医院，xx家公立村卫生室，xx 家私营村卫生室，合计追回金额xxxxxx.xx元，罚款金额 xxxxxx.xx 元。（四）疫情防控扛责任，战疫显担当。当前，抓好疫情防控医疗保障工作仍是现阶段头等要事，要继续密切跟踪防控工作进展，紧盯医保基金预付、使用、结算，用心做好医保经办服务，加强救治药品价格监测，执行好重点人群核酸检测的医保支出政策，积极履行医保职责，确保疫情防控医疗保障政策落地落实落细，及时拨付医疗机构申报的新冠肺炎病毒核酸检查医保支付费用，按参保人数的xx%实施全民免费接种新冠病毒疫苗，做好新冠病毒疫苗及接种费用专项预算，及时完成新冠病毒疫苗及接种费用专项资金划拨，有序做好新冠病毒疫苗费用结算工作，确保全民按计划免费接种疫苗。截至目前，共有x个医疗机构向我局申报xxxx人次xxxxxx元的新冠肺炎病毒核酸检测费用，上报预算资金xxxx万元，保障疫苗采购和接种进度。（五）做好医保基金控费工作，确保医保基金合理支出。制定了xxxx年度xx县基本医疗保险支付方式改革实施方案。按照国家关于医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则，强化医保基金收支预决算管理，全面改革医保基金支付方式，在以医保基金总额控制的基础上，实施住院统筹基金按病种付费、按总额预付制和按临床路径付费等相结合的复合式医保支付方式改革。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。有效推动分级诊疗制度，确保尽快实现“小病不出村、常见病不出乡、急危重症和部分疑难症不出县”的医改目标。（六）做好用人单位城镇职工基本医疗保险参保登记的稽查工作。截至目前通过邮政快递送达稽核通知书xxxx家，收到企业回执单xxx家，退回快递xxx家，截止到xxxx年x月已调整基数企业xxx家，提供情况说明xx家。二、特色亮点工作（一）进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系。制定了xx县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案，现已按照实施方案执行，具体业务已与保险公司签订合同移交至保险公司审核把关。xxxx全县参保人数xxxxxx人，保费xxxx.xx万元，截止到x月x日，累计巡查xxxx人次，其中电话调查xxx件，入户调查xxx件，入院调查xxx件，拒赔减损案件xxx件，金额xxx.xx万，拒赔减损率xx.xx%。（二）推进村级卫生室门诊统筹全覆盖，力争实现县域内门诊统筹定点村卫生室监管信息系统全覆盖。为加大欺诈骗保打击力度，重点加大村卫生所监管力度，率先在全省试点县域内实现所有门诊统筹定点村卫生室监管信息系统全覆盖。我局已向县财政争取到xx万元资金用于村卫生室监管系统上线，并已与移动公司签约合作。力争早日开通，把全省第一家村卫生室监管系统做成xx特色。（三）提升县域内医疗服务水平和县域内就诊率，减轻医保基金负担，缓解人民群众看病难、看病贵的问题实现了“总额控费下的部分单病种定额结算”的基金管理模式，从医保基金拿出xxxx万指标用于开展县域内外科手术试点工作，县财政拿出xxx万元用于一二级医院外请专家费用，xxxx万元疫情防控专项资金用于提升基层医疗机构诊断能力，一方面，实现了县域服务能力、县域内就诊率。群众满意度“三个明显提升”。另一方面。实现了群众看病负担、医保基金负担“两个明显减轻”就近就医为患者康复带来了方便，减少了交通、食宿等费用和时间成本，也避免了“上级医院收费标准高和报销比例低”带来的就医负担和医保基金负担。三、存在的问题（一）基金运行压力明显增大。受新冠肺炎疫情影响，按核酸检测及全民免费接种疫苗政策落实资金拨付工作。同时，因医保政策的调整，报销比例提高、药品目录扩大、特药更新纳入、健康扶贫政策刺激等都加大了医保基金支出压力，及医疗机构费用增长过快，人们日渐增长的医保期望值，小病大治，过渡医疗现象的存在。（二）医保信息化亟待提速。医保信息系统建设在不完善，没有打通最后一公里实时监控，目前受制于信息化水平较低，无论网上经办服务、日常数据维护，还是数据统计分析与开发利用，都难以满足现实需要。四、下一步工作打算（一）持续做好疫情防控工作。当前，抓好疫情防控医疗保障工作仍是现阶段头等要事，要继续密切跟踪防控工作进展，紧盯医保基金预付、使用、结算，用心做好医保经办服务，加强救治药品价格监测，执行好重点人群核酸检测、全民接种新冠疫苗工作的医保支出政策，积极履行医保职责，确保疫情防控医疗保障政策落地落实落细。（二）持续守好医保扶贫取得的成果。贯彻落实好乡村振兴中贫困户的帮扶政策，一要协同相关部门做好贫困人口资助参保工作，加紧医保信息系统身份标志，确保贫困人口基本医保全覆盖；二要精准施策、精准发力。继续为农村贫困人口、城镇脱贫解困人员做好医保扶贫政策的保障；三要精准帮扶，精细管理。加快研究建立医保扶贫长效机制。（三）坚决打好打击欺诈骗保持久战。一要开展专项治理。开展以定点医药机构、医保经办机构自查自纠为重点的专项治理工作，组织定点医药机构主动梳理医保违法违规问题，达到定点医药机构主动退还违规医保基金的效果；二要探索完善检查常态化、制度化工作体系。全力配合各级部门打击欺诈骗保检查；三要进一步加大宣传力度。开展多种形式的宣传活动，公开曝光骗保典型案例，完善和落实举报奖励工作机制。（四）持续深化医保改革攻坚1、积极探索医保总额预算、结余留用、合理超支分担的管理模式，推进实施按病种分级诊疗制度，积极探索安全可控情况下外科手术医保付费，门诊按人头付费的多元复合型支付方式，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率。2、持续贯彻落实药品耗材机制招采制度改革。按照国家、省、市统一部署持续落实好集中采购药品在我县的实施，进一步降低群众药费负担，按省市统一部署做好医保基金市级统收统支改革工作。3、继续探索抓好村卫生室监管系统建设工作。4、进一步推进xx县城乡居民意外伤害医疗保险工作，完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系。（五）进一步优化服务，做好做实便民服务工作1、提升为民服务水平，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。进一步完善异地就医直接结算政策，全面推进“两类人员”异地就医备案全覆盖。2、大力加强干部职工队伍教育管理，促进业务又好又快发展，打造一支爱国、敬业、廉洁、高效的医保队伍。