处方审核10例回顾性分析 中医处方格式例图处方审核10例回顾性分析 中医处方格式例图 遴选的药品不适宜 处方1 患者，女，48岁，内科。临床诊断：十二指肠球部溃疡。处方：雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，1次/日；枸橼酸莫沙必利片5 mg，3次/日；铝镁加混悬液15 ml:1.5 g，3次/日。均连用14天(慢性病)。 分析 国家处方集记载，“消化性溃疡患者存在胃动力异常，十二指肠溃疡时胃排空增快，而胃溃疡时多有胃排空延缓，而且胃溃疡患者多合并十二指肠胃反流。因此，不同部位(十二指肠/胃)的消化性溃疡应该选择不同类型(抑动力/促动力)的胃肠动力药。”对于胃溃疡，胃肠促动药通过加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，可减少溃疡创面感染的机会；同时也减轻食物对胃窦部G细胞和壁细胞的刺激，从而帮助减少抑酸剂的用量，可作为辅助治疗，用以消除胃窦部潴留。建议医师注意区别消化性溃疡的不同部位，更好地选用适当的治疗用药。 重复给药 处方2 患者，女，36岁，五官科。临床诊断：右侧良性位置性眩晕。处方：桂利嗪片25 mg，3次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日；长春西汀片5 mg，3次/日；脑蛋白水解物片13 mg，3次/日；盐酸氟桂利嗪胶囊5 mg，1次/晚。均连用7天。 分析 桂利嗪、氟桂利嗪均属于二苯哌嗪类非选择性钙拮抗药，不建议作用机制相同的同类药重复使用。 配伍禁忌或者不良相互作用 处方3 患者，女，31岁，急诊科。临床诊断：肺部感染。处方：0.9%氯化钠注射液250 ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+环磷腺苷葡胺注射液120 mg，1次/日；0.9%氯化钠注射液250 ml+阿米卡星注射液0.4 g，1次/日。均静滴，连用2天。 分析 氨基糖苷类与林可酰胺类抗菌药物的联用，在临床疗效与药物不良相互作用上是一对存在着矛盾的结合。妇产科学教材记载，盆腔炎性疾病住院，抗生素药物治疗常用的配伍方案之一是克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。药典20XX年版临床用药须知则记载，克林霉素可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。浙江温州地区1996年78月连续3例林可霉素联用阿米卡星致死。20XX20XX年山东省各地区医院因联合应用丁胺卡那霉素和洁霉素引起死亡并经尸检证明的案例有40例。两类药物联用已经引致多起产生纠纷的不良后果。卫生部20XX年10月19日电视电话会议指出，药品使用以国家药典、药品说明书为依据，排除学术交流、文献、业内习惯用药等。以上两药联用建议慎重。环磷腺苷葡胺说明书适应证：用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病的辅助治疗。 处方4 患者，男，10岁，儿科。临床诊断：支气管炎/胃肠炎。处方：多潘立酮分散片5 mg，3次/日；西咪替丁片0.2 g，3次/日；螺旋霉素片75万U，3次/日；盐酸氨溴索片30 mg，3次/日。均连用2天。 处方5 患者，女，42岁，外科。临床诊断：慢性胃炎。处方：奥美拉唑肠溶片20 mg，1次/日；枸橼酸铋钾胶囊0.22 g，3次/日；多潘立酮分散片10 mg，3次/日；甲硝唑片0.4 g，3次/日；克拉霉素胶囊0.25 g，12小时1次。均连用7天。 分析 多潘立酮与大环内酯类抗生素联用存在争议，国家处方集记载，多潘立酮“与红霉素、甘露醇联用可提高疗效”。多潘立酮说明书则要求，“不宜与唑类抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑，大环内酯类抗生素如红霉素，HIV蛋白酶抑制剂类抗艾滋病药物及奈法唑酮等合用”。在大环内酯类抗生素中，克拉霉素与红霉素同属CYP3A4强抑制剂，相互作用尤应注意。 西咪替丁与大环内酯类的联用，国家处方集记载，西咪替丁升高红霉素的血浆药物浓度(增加毒性发生的危险，其中包括耳聋)。国内文献报道，西咪替丁抑制肝药酶，减少红霉素的代谢；还可能通过抑制胃酸分泌，促进红霉素的胃肠道吸收。总之，两药同时应用会使红霉素血药浓度水平升高，可能导致可逆性听损伤。其他大环内酯类抗生素与西咪替丁可能有类似的相互作用。两药联用时，注意监测患者是否出现听力下降。建议在有合适药物可供选用时，该联用宜慎重。 处方6 患者，男，15岁，五官科。临床诊断：急性咽喉炎。处方：0.9 %氯化钠注射液100 ml+注射用头孢硫脒2 g，2次/日；0.9 %氯化钠注射液250 ml+盐酸林可霉素注射液1.2 g+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，1次/日。均静滴，用1天。 分析 林可霉素成人常用量：肌内注射0.61.2 g/日，分次注射；静滴0.6 g/次，每8小时或12小时1次，每0.6 g溶于100200 ml输液中，滴注12小时。短半衰期时间依赖性抗菌药物不建议1天剂量1次给予。林可霉素单用即可导致机制不明的低钾血症，尤其与地塞米松联用时，引致低钾血症的报道日渐增多，严重者致死，联用尤其同瓶滴注，医生应十分慎重。林可霉素可致过敏反应，一旦发生严重过敏反应，可能会因地塞米松掩盖早期症状而引发严重后果。林可霉素降低或缩短头孢硫脒作用。经典理论认为，快效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质的合成，致细胞质体积不增大也不发生细胞壁合成和自溶现象，从而限制了繁殖期杀菌剂的作用，应尽量避免合用(必要时，应在完成繁殖期杀菌剂的疗程后，接用快效抑菌剂)。 处方7 患者，女，38岁，妇产科。临床诊断：阴道炎。处方：诺氟沙星胶囊0.2 g，3次/日；维生素E胶丸50 mg，3次/日；维生素B6片20 mg，3次/日；呋喃妥因肠溶片100 mg，3次/日。均连用3天。 分析 诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染，且与呋喃妥因具拮抗作用，不推荐联合应用。 用法、用量不适宜 处方8 患者，男，46岁，急诊科。临床诊断：猝死待查。处方：0.9%氯化钠注射液250 ml，1次/日，静滴；盐酸肾上腺素注射液2 mg，即用，静脉注射；硫酸阿托品注射液1 mg，即用，静脉注射。均用1天。 分析 肾上腺素说明书常用量：皮下注射，0.251 mg(1/41支)/次；极量：皮下注射，1 mg(1支)/次。静脉注射给药“也可用0.10.5 mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10 ml)”。药典20XX年版临床用药须知要求，用1:1 000(1 mg/ml)浓度的肾上腺素注射液作心内或静脉注射前必须稀释。本处方中，该药剂量、用法若仅为书写不规范，建议今后注意；若为实际用法，适当与否应报领导研究决定，避免不必要的隐患。 处方9 患者，男，19岁，内科。临床诊断：老年性膝关节炎。处方：甲泼尼龙片4 mg30片3盒。用法：4 mg，3次/日。 分析 经联系，患者为老年，使用他人就诊卡开具。用药频次误开，修正为1次/日。嘱患者于早8：00饭后服用。甲泼尼龙为中效糖皮质激素，作用持续时间1236小时，长期治疗采用隔日给药或每天1次给药，在早晨8：00 1次服用，对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制作用较轻，不良反应较少。此外，处方7天用量未注明理由。 其他不适宜用药 处方10 患者，女，35岁，妇产科。临床诊断：异位妊娠(保守治疗)。处方：米非司酮片25 mg，2次/日，连用6天。 分析 米非司酮治疗异位妊娠可见大量文献报道，但其说明书记载禁忌证包括“带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者，年龄35岁的吸烟妇女。”作为药品未注册用法且与药品说明书禁忌证相抵触，医师处方不当。 异位妊娠有一定危险性，门诊的保守治疗缺乏严格监测条件，一旦出现问题，可能难以及时处理，亦建议慎重，若能取得病人书面知情同意更佳。 4