1 二、内固定取出临床路径表单适用对象：第一诊断为骨折内固定术后(ICD10-Z47-003)行内固定拆除术(ICD10?CM?7&6002)患者姓名： _ 性别：年龄：住院号：_ 门诊号：_ 住院口期：年_月_口 出院口期：年_月_口 标准住院口W16 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 ( 手术日 ) 主 要 诊疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录收集检查检验结果并评估病情向患者及 / 或家属交待閑手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书( 患者本人不能签字时) 、 自费用品协议书完成各项术前准备手术向患者及 / 或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程观察有无术后并发症并做相应处理重 点 医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食临时医嘱 : 血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部 X 线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：术前医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量其他特殊医嘱临时医嘱：止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理 工作入院介绍入院护理评估做好备皮等术前准备防止皮肤压疮护理心理和生活护理观察患者病情变化并及时报告医师术后心理护理指导术后患者功能锻炼病情变异 记录无有，原因：1.2?无有，原因：1?2?无有，原因：1?2?护士签名2 医师签名3 时间住院第 3 天 （术后第 1 日）住院第 4 天 （术后第 2 日）住院第 5 天 （术后第 3 0 ）主 要 诊疗 工 作上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房完成常规病程记录指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重 点 医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量其他特殊医嘱临时医嘱：换药镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食患肢抬高其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（酌情）换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食患肢抬高其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时）换药止痛、消肿等对症处理复查 X 线片主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无有，原因：1?2?无有，原因：1?2?无有，原因：1?2?护士 签名医师 签名4 时间住院第 6 天 （术后第 4 日）住院第 7 天 （术后第 5 日）住院第 8T6 天 （术后第 6T4日）主 要诊 疗工 作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项重要医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：出院带药口后拆线换药（根据伤 1 愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/ 或康复科门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1?2?无有，原因：1?2?无有，原因：1?2?护士签名医师签名