. . 1 / 6 受理编号： （京保） 保 2-2 受通2004XXX号受理日期： XXXX 年 XX月 XX日市 保 健 食 品 （ 生 产 ） 卫 生 许 可 证 变 更申请书申报单位市 XXXXXX 公司. . 2 / 6 市药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4、填写此表前，请认真阅读有关法规与申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。企业名称市 XXXXXX 公司企业地址市 XX区 XXX路 XX号邮编100XXX 生产地址市 XX区 XXXXX 路 XX号邮编100XXX 法定代表人XXX 联系XXX XXX 原许可证号原发证日期申 请 变 更 项 目变更企业名称原项目容. . 3 / 6 申 请 单 位 保 证 书本单位所填报容与提供的相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：年月日年月日. . 4 / 6 变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的打）l. 市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书2. 卫生许可证副本或正本复印件3. 工商行政部门出具的变更核准证明复印件4. 国产保健食品变更批件复印件（受托加工企业不需提供）5. 变更后营业执照复印件6. 变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：变更后签署的委托加工合同变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的打）l. 市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书2. 卫生许可证副本或正本复印件3. 变更后营业执照复印件. . 5 / 6 变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的打）l. 市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书2. 卫生许可证副本或正本复印件3. 国产保健食品变更批件复印件（受托加工企业不需提供）4. 变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：变更后签署的委托加工合同受托加工企业还需提供：变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证. . 6 / 6 变更注册地或委托加工企业办公地提交的申报资料（请在所提供资料前的打）l. 市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书2. 卫生许可证副本或正本复印件3. 工商行政部门出具的变更核准证明复印件4. 国产保健食品变更批件复印件（原批准证书上未标注地址的、受托加工企业不用提供）5. 变更后营业执照复印件6. 变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）7. 新场地的使用证明（房屋租赁合同和出租方的房产证明、土地、房屋使用证明）需要说明的事项与有助于申报的其它资料