掌骨嫁接结合软组织重建术在Wassel型复拇畸形整复中的应用 摘要目的：探讨掌骨嫁接结合软组织重建术在Wassel 型复拇畸形整复中的应用效果。方法：以2014年1月-2018年12月笔者医院收治的20例（20拇）Wassel 型复拇畸形患儿为研究对象，均施掌骨嫁接结合软组织重建术，术后至少随访12个月。采用体格检查、X线及日本手外科协会（Japanese Society for Surgery of the Hand，JSSH）评分表对患儿重建拇指的外观、功能及稳定性进行评估。结果：20例患儿术后均获得完整随访，随访时间1542（32.168.33）个月，截骨端均在术后6周得到理想愈合;掌骨长度占健侧的比例为（90.542.13）%，2例患儿出现10的指间关节主动伸直功能受限，2例患儿出现17的掌指关节桡偏;末次随访时的JSSH评分为（20.080.40）分，优15例，良5例，优良率为100%。结论：掌骨嫁接结合软组织重建术在Wassel 型复拇畸形整复中具有理想的手术效果，可以作为该类复拇畸形的术式选择。关键词复拇畸形;Wassel 型;掌骨嫁接;软组织重建;畸形修复;整形外科R622 文献标志码A 1008-6455（2020）08-0075-02Application of Metacarpal Grafting Combined with Soft Tissue Reconstruction in the Treatment of Wassel Type Thumb DuplicationHUANG Chui-ming（Department of Pediatric Surgery，Hainan Peoples Hospital，Haikou 570311，Hainan，China）Abstract： Objective To discuss the application effect of metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction in the treatment of Wassel type thumb duplication. Methods A total of 20 children （20 thumbs） with Wassel type thumb duplication who were taken as research objects in our hospital from January 2014 to December 2018. All the children were carried out metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction. The children were followed up for at least 12 months. Physical examination， X-ray and the Japanese Society for Surgery of the Hand （JSSH） scores were used to evaluate the appearance， function and stability of the reconstructed thumbs. Results All the 20 children were completely followed up for 15-42 （32.168.33） months after surgery， and the osteotomy ends were healed well 6 weeks after surgery. The ratio of metacarpal bone length to the healthy side was （90.542.13）%. Two children had 10? of limited active extension of the interphalangeal. Two children had 17? of radial deviation of the metacarpophalangeal. At the last follow-up， the JSSH scores were （20.080.40） scores， with 15 excellent cases and 5 good cases， with an excellent and good rate of 100%. Conclusion Metacarpal grafting combined with soft tissue reconstruction had ideal surgical effect for Wassel type thumb duplication. It could be used as a surgical option for this type of thumb duplication.Key words： thumb duplication; Wassel type ; metacarpal grafting; soft tissue reconstruction; deformity repair; plastic surgery復拇畸形又称桡侧多指，表现为正常拇指以外的挛生手指，也可以是手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生，是临床上最常见的手部先天性畸形之一，其发生率为0.080.181-2。复拇畸形的发生受遗传因素和环境因素双重作用。复拇畸形的治疗目的是尽可能恢复其正常的解剖结构，达到外形和功能的重建，治疗原则是切除赘生拇指，保留近似正常的存留拇指3-4。目前多采用以解剖形态异常为基础的Wassel分类法，Wassel 型复拇畸形属于掌骨复指型，患病率并不高，但临床治疗比较棘手5。近年来，笔者科室采用掌骨嫁接结合软组织重建术治疗Wassel 型复拇畸形，并取得了较好的效果，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料：以2014年1月-2018年12月于笔者医院实施掌骨嫁接结合软组织重建术的20例（20拇）Wassel 型复拇畸形患儿為研究对象，其中男性12例，女性8例，年龄2440个月，平均（33.475.63）个月。20例（20拇）患儿中左手7例（7拇），右手13例（13拇）。所有患儿的尺侧拇指具有良好主动屈伸和对掌持物功能，符合掌骨嫁接结合软组织重建术的指征及要求;经过医院医学伦理委员会的审批，患儿家属均知情并签署知情同意书。1.2 治疗方法：对患儿实施静吸复合麻醉。沿着桡侧拇指的基底部作一个梭形的切口，将桡侧拇指的近端指骨基底及掌骨骨膜瓣进行剥离，但对拇短展肌、拇短屈肌及拇对掌肌止点进行保留;于桡侧拇指间关节水平将拇长屈肌及拇长伸肌进行切断，于掌指关节水平对桡侧拇指进行离断;于骨膜下对尺侧拇指掌骨进行剥离，注意对尺侧拇指的拇长伸肌、掌指关节及拇内收肌止点进行保护;采用“V”形截骨将桡侧拇指远端1/3去除，对近端2/3掌骨进行保留，对尺侧拇指掌骨进行“V”形修整，对两掌骨间的软组织进行充分松解，将尺侧拇指向桡侧拇指所保留掌骨上进行转移（见图1A），使用克氏针（1.25mm）对重建的第一掌骨进行逆向固定（见图1B）。对重建掌骨的骨膜、拇短展肌、拇短屈肌和掌肌止点进行缝合至重建拇指的近节指骨底及掌骨头桡侧;然后将保留的桡侧拇指的拇长伸肌进行缝合重建拇指的掌指关节桡侧，为了增加拇指的外展力量。采用吸收线对切口进行缝合。术后石膏固定6周，检查良好后取出内固定针，采用支具固定进行保护，注意拇指关节的功能锻炼。1.3 随访与评估：所有患儿术后进行至少12个月的随访。观察患儿的疼痛情况及家属满意情况;对重建拇指的外观、关节功能及稳定性进行检查;采用X线对截骨端愈合情况、腕掌关节、掌指关节及指间关节力线、骨骺生长情况、掌骨长度占健侧的比例进行评估;对重建拇指的外观与功能进行JSSH评分。2 结果20例患儿术后均获得完整随访，随访时间1542（32.168.33）个月。术后患者均无明显疼痛，患儿重建的拇指功能能够满足日常生活需求，患儿家属对治疗效果较为满意。所有患儿的截骨端均在术后6周得到理想愈合，无骨慢连或骨不连情况发生。X线显示，所有患儿的骨骺生长没有影响;掌骨长度占健侧比例为（90.542.13）%;拇掌侧外展平均（75.1010.55）?;2例患儿出现10?的指间关节主动伸直功能受限，但是对日常生活不产生影响;2例患儿出现17?的掌指关节桡偏，力线出现轻度异常;所有患儿对掌的持物能力均比较良好。虽然重建拇指的外观大小较健侧拇指略小，但患儿家属对外观形状较为满意，JSSH外观评分为4分;末次随访时的JSSH评分为（20.080.40）分，优15例，良5例，优良率为100%。典型病例见图23。3 讨论复拇畸形表现多样性，解剖变异较大，其治疗往往比想象的复杂得多，简单的切除往往带来畸形、关节不稳定与功能障碍，因此应根据不同情况来制定个性化的手术方案。Wassel 型复拇畸形在临床上虽然不多见，但由于具有复杂性、难治性等特点，成为临床上一个棘手的问题。Wassel 型复拇畸形的手术治疗原则是对次指进行切除，而对主指进行保留，修复关节囊;传统的手术方法是尺侧拇指进行一期切除，对桡侧拇指进行二期截骨矫形术6-7。虽然掌骨的完整性及腕掌关节的稳定性得到了保留，但是细长弯曲的桡侧拇指影响了患儿手掌外观;二期截骨矫形术虽然能够对拇指的力线起到一定的改善作用，但是术后并发症比较多，能够对患儿的身心健康产生一定的影响8-9。有研究10报道了2例Wassel 型复拇畸形的嫁接治疗，提出了肌腱转移重建的手术方案，但术后效果不明显。拇长伸肌存在重建的可能性，但是拇长屈肌包含有腱纤维鞘，其重建相对比较困难，且重建后的效果也不显著，而且穿骨隧道重建会对骨骼生长产生影响11-13。本研究中采用掌骨嫁接结合软组织重建术对20例（20拇）Wassel 型复拇畸形患儿进行了手术治疗，取得了外观、功能及稳定性均接近正常的理想效果，对尺侧拇指进行掌骨嫁接，不需要对拇长伸肌、拇长屈肌进行重建14-15，手术操作相对简单、可行，效果明显。根据笔者经验，对此类手术的设计核心进行总结：掌骨在进行截骨嫁接时，选择掌骨远1/3平面的嫁接，而不进行掌指关节水平的嫁接，可以避免关节水平嫁接带来的关节不稳定风险，减少手术对原有掌指关节功能活动的影响;“V”形截骨线既增加了截骨面面积，利于截骨愈合，又可以有效控制截骨端之间的旋转移位，避免了截骨端的旋转移位;掌骨嫁接后，同时需要进行拇指的软组织重建，将保留的桡侧拇指拇长伸肌缝合至重建拇指的掌指关节桡侧以增加外展力量。综上所述，掌骨嫁接结合软组织重建术在Wassel 型复拇畸形整复中具有理想的手术效果，掌握其适应证，可以作为该类复拇畸形的术式选择。参考文献1孙丽颖，田文，赵俊会，等.先天性复拇畸形虎口形态特点及治疗策略J.中华手外科杂志，2016，32（6）：430-433.2沈小芳，印飞，芮永军，等.小儿指间关节融合型复拇畸形诊治体会J.中国修复重建外科杂志，2018，32（10）：1317-1320.3窦邦现，李红卫，程富礼，等.指动脉轴型皮瓣扩容矫形治疗Wassel 型复拇指畸形的临床疗效（附14例报告）J.吉林大学学报（医学版），2018，44（3）：620-623.4钱俊，芮永军，张全荣，等.Wassel、型复拇指畸