腹腔镜下与经腹股沟精索内静脉结扎术的比较研究 鄂伟易东旭郭廷超韩士广【摘 要】 目的:比较两种精索静脉曲张手术的临床应用价值。方法：选择117例双侧精索静脉曲张的病例，分别行经腹股沟切口精索内静脉结扎术52例，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术65例，对两组病例的术中经过、恢复过程、术后效果进行对比分析。结果：两组术后经腹股沟组复发2例，腹腔镜组无复发；两组治疗效果无差异；手术并发症分别发生3例及1例单侧阴囊水肿；手术时间经腹股沟组明显少于腹腔镜组；平均住院时间腹腔镜组明显少于经腹股沟组。腹腔镜手术术中解剖更清晰、损伤更小、可分离睾丸动脉，术后康复更快。结论：腹腔镜下精索静脉高位结扎术比开放手术居优势，尤其对双侧精索静脉曲张者。【关键词】 腹腔镜； 精索静脉曲张； 精索静脉高位结扎术精索静脉曲张是男性多发疾病，也是男性不育症的常见原因之一，尤其是继发不育的主要病因之一，手术仍然是目前主要的治疗方法。腹腔镜技术在这一疾病上的应用，使精索静脉高位结扎术这一传统手术也进入了微创时代，并使其疗效有了很大的提高。本文对117例双侧精索静脉曲张分别采用经腹股沟切口精索静脉高位结扎术(腹股沟术式)和腹腔镜下精索静脉高位结扎术(腹腔镜术式)进行回顾性对比分析，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本院2006年6月2007年8月共收治双侧精索静脉曲张117例，年龄1546岁，平均27.2岁，均以左侧重、右侧轻。左度者32例，度者64例，度者21例。右侧度者36例，其余均为度。病程223年。临床表现主要为左侧阴囊有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可减轻或消失。48例患者无明显临床症状，因不育来诊体检时发现。1.2 手术方法1.2.1 经腹股沟切口精索静脉高位结扎术 采用局部麻醉，平卧位，取腹股沟下段斜切口，切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离每支精索静脉，分别双重结扎每支静脉，平均37支不等，中间段切除，确定无漏扎还纳精索，缝合提睾筋膜、腹外斜肌腱膜、重建外环、缝皮。手术结束。1.2.2 腹腔镜下精索静脉高位结扎术（在我院此术式只用于双侧） 采用全麻，平卧位，脐窝置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至13mmHg后拔出气腹针，脐下作直形切口约1cm，穿入10mm Trocar，置入腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧腋前线齐下2cm分别穿入5mm Trocar作为操作通道。分别牵拉两侧睾丸，定位精索，于内环口上34cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜23cm，分离血管，辨认精索内动脉，游离出精索静脉血管约2cm，平均14支，置入7号丝线，分别于两侧结扎精索静脉血管，间距1cm，不剪断结扎线间的血管，探查无遗漏的精索静脉后8字缝合侧腹膜切口。放气减压，取出手术器械，手术结束。2 结果本组117例(分A组经腹股沟切口52例，B组腹腔镜手术65例)随访114个月，术后超声检查精索静脉A组复发2例，B组无复发。A组发生3例右侧阴囊水肿,B组分别发生1例左侧阴囊水肿，3个月内均缓解。B组发生5例阴囊气肿，挤压后1日内消失。行腹股沟切口患者，曲张静脉明显消失者38例(73.1%)，改善者7例(26.9%)， 52例平均手术时间25min。平均住院时间8天。行腹腔镜手术患者，曲张静脉明显消失者48例(73.8%)，改善17例(26.2%)。65例平均手术时间45min。平均住院时间2.5天。两组术后曲张静脉消失程度比较无明显差异（P0.01），平均手术时间腹股沟术式组明显少于腹腔镜术式组(P0.01)，平均住院时间腹腔镜术式组明显少于腹股沟术式组(P0.005)。3 讨论精索静脉曲张是泌尿外科的常见病、多发病，在男性人群中发病率为10%15%1。尽管有报导迈之灵片对该病有一定的治疗作用2，但根本的治疗方法仍然是手术。并非所有精索静脉曲张都需要手术，手术适应征的选择一般遵循以下原则：（1）阴囊坠痛感明显影响正常工作和生活；（2）有精液改变且通过手术治疗有望获得自然生育能力的不育症；（3）查体发现患侧睾丸有萎缩或软化，甚至有睾丸因素的内分泌变化，以上情况出现需要手术治疗。可采取的术式有以下几种：栓塞疗法、经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术、精索内静脉分流术、精索筋膜肌管折叠术、腹腔镜精索静脉结扎术等。本文通过对比临床上十分常用的经腹股沟精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术两种术式，着重讨论对后者的体会。精索静脉曲张手术的术后并发症主要有阴囊肿胀、睾丸萎缩。术后的阴囊肿胀在腹腔镜术后亦有一定的发生率，阴囊肿胀主要由于静脉回流的暂时障碍和侧支循环的暂时未建立造成了附睾肿胀和包膜的牵拉痛，也可能是结扎静脉内膜炎、神经炎所致3。经腹股沟精索静脉结扎术为最早使用的传统手术。该手术虽在内环口处结扎精索静脉，但仍易漏扎曲张精索静脉主干、侧支，使术后治愈率降低，Orhan4等也提出，由于解剖学特点，该术式将增加复发的可能。另外，睾丸动脉也很难辨认。因此，尽管本组尚未发现此种现象，但从理论上讲这种术式可能导致睾丸萎缩的发生。与传统手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术视野广，操作空间大。术野无大的血管神经及重要器官，操作简便，结扎部位高不易损伤输精管。手术基本无明显出血。能否将精索内动静脉集束结扎，近来探讨较多。国内越来越多学者5,6认为结扎睾丸动脉不会引起睾丸萎缩，因为睾丸的血供除了由睾丸动脉供应外，还有髂内动脉分出的输精管动脉和腹壁下动脉分出的提睾肌动脉供应，并且三者之间有广泛的交通支，阻断睾丸动脉不影响睾丸正常发育，强调保护睾丸动脉以避免术后睾丸萎缩并无必要。并且高位结扎分支少，损伤小，效果更确切。杨典东6等对204例行腹腔镜精索静脉结扎术的患者进行观察，跟踪随访6个月3年，定期行多普勒B超检查，发现睾丸血供良好，无萎缩。Kattan 7也曾报告精索整束结扎并不影响睾丸的血液循环，但Raman8等 曾报道睾丸动脉为睾丸提供最多的血流， 睾丸动脉的保存对睾丸的血供是最重要的。本组65例有8侧因分离血管时静脉出血而采取全部血管集束结扎，其余均确切分离出睾丸动脉，行精索静脉集束结扎，术后均无睾丸萎缩。睾丸动脉迂曲、壁厚、有弹性，在镜下可见明显搏动，分离时注意伴行静脉。术中不必剪断结扎的静脉血管，以减轻因精索回缩对睾丸动脉的牵拉。术中可见少数患者乙状结肠遮盖术野，注意小心剥离。术中如出现阴囊气肿，应在手术结束时挤捏气肿的阴囊，使其回缩，术毕放气尽量彻底以免术后腹胀。腹腔镜精索静脉高位结扎术更适合于双侧曲张者，不漏扎静脉、可分离睾丸动脉、损伤小、恢复快是其主要特点，只要腔镜技术熟练，其操作并不复杂，易于推广。参考文献1 吴阶平吴阶平泌尿外科学M济南：山东科学技术出版社，2004：21202 杨志尚,邢俊平,陈兴发迈之灵治疗精索静脉曲张的临床观察J现代泌尿外科，2004， 9()：226-2273 李宇同腹腔镜精索静脉高位结扎术主要并发症及防治,附12例报告J中国内镜杂志,2002,8(1)：70.4 Orhan I，Onur R，Semercioz A，et a1Comparison of twodiferent m icrosurgical methods in the treatment of varicoceleArch Androl ，2005，51(3)：213-220.5 孙则禹，戴玉田，顾晓箭，等电视腹腔镜下精索静脉高位结扎术J中华男科学，2000，6(3)：164-1656 杨典东，高振利，赵俊杰针式腹腔镜改良精索静脉高位结扎术J中国临床医生，2005，33(1)：29-307 Kattan SThe inpact of internal spermatic artery ligationduring laparoscopic varicocelectomy on recurrencerate and short post operative outcome JScand J Urol Nephrol，2001，35(3)：21 8-2218 Raman JD，Goldstein MIntraoperative characterizationof arterial vasculature in sperm atic cordJUrology，2004，64(3)：561-564 -全文完-