智慧医院医疗数据平台医疗服务质检管理系统建设方案设计单位： 建设单位： 编制日期：第1章 系统概述以电子病历为核心的医疗信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。电子病历质量管理是医疗质量管理的难点，也是电子病历能否在临床医疗决策中发挥作用和优势的关键。随着医疗信息化建设的推广，电子病历极大的提高了医院的运行效率，但同时也使得医生在填写电子病历时出现从其他病历全部或部分拷贝相关信息，使得电子病历的质量大大下降，往往不能准确反映病人的实际状况，给医院带来了极大的诊疗及政策风险。目前医院对此普遍采用事后手工抽检的方法，需要投入大量人力的同时，既不能做到实时检查，也仅能覆盖极小部分的病历。病历质检内容虽多，主要可以归结为及时性、完整性、合规性和准确性四类评价。合规性与准确性的评价，应在病历书写时就给予关注，将问题杜绝在萌芽状态，等到事后再进行追溯，仅能起到管理作用，但是对医疗服务进行时的质量提升已经没有帮助。完整性的判断分为两种情况，一种是在书写时即可以根据历史病历信息进行判断，如既往史的完整性；一种是当达成某一触发条件时进行检验，如当病人发生手术时，则需要去检验术前谈话记录是否具备，属于事后检验。而对于病历书写的及时性，只有当到达某一时间节点是才能够进行判断，在这之前仅能够进行提醒，因此以事后评价为主。第2章 建设内容2.1. 事中实时质检科室医生在书写病历的同时，系统实时校验病历内容是否符合住院病历质量检查评分表(2014版)。统一提供实时质检服务，当用户进入某一患者对应的病历编辑页面中时，系统切换至当前患者编辑界面质检结果查询状态，只要曾经进行过病历书写，系统返回了存在问题但用户仍未修改的，系统将实时返回历史未修改问题清单。用户在书写新病历或原有病历时，点击确认保存触发实时质检，系统切换至当前病历ID质检结果查询状态，系统对用户当前编辑的病历内容进行相应项目的质量检查，并在浮窗中返回质量检查的结果提醒（如发现问题），点开浮窗可查询问题说明。质检系统发现问题而用户未实时修改的行为将被记录到病历质检系统数据库中。2.2. 病案首页自评分科室医生在写完病案首页，准备打印提交之前，可以点击“病历质检”按钮，进行病历自评分，对有问题的部分可以进行修正。2.3. 病历审核质检科医生在科室医生提交打印后，可以收到该份病历，质检科医生可以进行审核，并修改得分。如果对于病历进行驳回操作，可以输入驳回批注，科室医生会在“选取病人”界面的弹框中，看到驳回批注。驳回批注可供下载。2.4. 医院统计分析质检科医生可以随时查看医院整体病历质量的数据统计，定位问题发生的科室及类型。并及时制定后续的病历书写培训、教育的方案。统计数据可供下载。2.5. 区域统计分析对各个医院，科室，医疗组，医生病历书写的质量，定期进行统计，发现病历书写质量薄弱的医院和部门、常见错误等，有助于进一步有目的性地加强管控。2.6. 病历管理昨日病历等级（按医院/科室）、昨日病历问题类型（按医院/科室）上周病历等级（按医院/科室）、上周病历问题类型（按医院/科室）上月病历等级（按医院/科室）、上月病历问题类型（按医院/科室）上月病历等级趋势（按天/按医院/按科室）上年度病历等级趋势（按月/按医院/按科室）上月病历问题类型趋势（按天/按医院/按科室）上年病历问题类型趋势（按月/按医院/按科室）第3章 系统架构病历质检系统提供事中统计、事后评估和定期统计三大类质检功能。事中统计功能提供医生病历书写过程中的实时提醒，包括书写人员资质审核、书写缺漏项的提醒、书写内容质量的提醒、书写时间提醒等，为医护人员高质量填写病历提供辅助工具。事后评估发生在病历归档环节，对医护人员提交归档的病历，进行自动评分，指出问题项，敦促修改，并对修改结果进行跟踪。定期统计是指针对各个科室、医疗组、医生病历书写的质量，定期进行统计，发现病历书写质量薄弱的部门、常见错误等，有助于进一步有目的性地加强管控。病历质检系统与医院电子病历系统对接，通过数据接口的方式，调取需检验病历数据，通过系统内置算法或规则库对病历数据进行检验，并反馈到质检系统的统计模块和电子病历系统。质检系统能够与电子病历系统实时联动，以页面浮窗的方式，在病历书写的过程中对医护人员起到实时提醒作用。3.1. 功能架构产品功能架构如下图所示：如下图为病例质检系统层级介绍，质检科医生可以监控整院病历质量的趋势，及时发现问题，并制定培训、教育、谈话等方案，把控医院整体病历质量。3.2. 质量预警质量提醒功能窗入下图所示：3.3. 病历质量查询病历质量查询界面如下图所示：第4章 算法原理病历质量检测和传统的查重需求不一样，传统查重不考虑文本的结构信息，文本各部分的权重一致。而病历中的文本存在一定的结构，例如日常病程记录中就存在 客观记录、主观记录、治疗计划、诊断意见等。 本算法首先从各类型的病历(入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录中)中抽取出这些结构化的文本，然后根据医院的业务规则，有针对性的比较这些结构化文本。为了保证查重的速度和准确度，本方法采用先粗查后精查的两部策略。粗查步: 对于病历结构化后的各部分文本计算SimHash，能够将各部分文本映射到一个可自定义长度的二进制数上（通常为32位或64位），SimHash是一种局部敏感散列方法，能够保证相似的文本的Hash值得Hamming距离也比较近。医院最近录入的病历都将通过预处理，也即首先结构化，然后将结构化后的各部分分别计算SimHash存储到一个高性能键值存储中(例如redis)。上图为医疗文本的结构化转换，采用NLP技术。精查步：当医生实时录入病历时，首先对于医生录入的部分进行结构化处理，结构化的每一部分实时计算其SimHash值，在键值存储中查询距离接近的记录结构化部分。 找到以后，再通过计算两个文本片段2，3，4 gram的 Jaccard 距离来精确的得到他们的总体相似度，以及|Union(text1， text2)| /min(|text1|， |text2|) 来得到它们的部分相似度，并取总体相似度及部分相似度的最大值来作为最终相似度，并将所有，疑似抄袭文本按照最终相似度排序，展现在医生填写病历的界面上，提醒医生修改可能重复的部分。4.1. 触发点设计病案首页-基本信息保存触发，校验所有Tab页内“非完整性”质检点病案首页-出院信息保存触发，校验所有Tab页内“非完整性”质检点病案诊断-出院信息保存触发，校验所有Tab页内“非完整性”质检点病案首页-手术保存触发，校验所有Tab页内“非完整性”质检点病历文书-入院记录保存触发，校验所有Tab页内“非完整性”质检点病历文书-病程记录若已存在记录，打开未编辑情况下，打开触发，校验最新一条病程记录的质检点若编辑后，保存触发，编辑过N条记录，校验编辑过的，记录时间最新一条病程记录的质检点4.2. 选取病人4.3. 开立医嘱4.4. 质检规则库系统根据病历质检的各种要求建立质检规则库，规则库定义了病历的质检方法、质检数据源和检验标准质检方法：如有无判断、耗时是否达标的判断、文本的前后比对、不同病历间的比对等。质检数据源：如质检数据的提取规则、比对数据的提取规则等检验标准：如病历书写的时限标准、病历书写人的资质要求、病历文本相似度指数的阈值标准等通过规则库的建立，可以解决病历质检中面对的大多数问题。电子病历质量控制评级要求病历质检系统主要的质检点将包括：项 目分值检 查 要 求评 分 说 明病历首页81.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不正确扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分。入 院 记 录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般项目1书写规范，要求10项齐全、准确。有缺项或不准确，扣0.5分/项。主 诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现 病 史61.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.一般情况，缺扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。 既 往 史21.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/项。个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史31.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。3. 家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果，扣0.5