智慧医院医疗数据平台医疗文书共享服务建设方案设计单位： 建设单位： 编制日期：第1章 项目概述1.1. 建设思路通过对现有医院信息系统进行全面升级改造，以电子病历基本数据集和电子病历共享文档规范和医院信息互联互通标准化成熟度测评指标体系要求全面核对医院现有信息系统与测评标准之间的差距，结合医院实际情况，升级改造现有信息系统。1)升级各类数据字典，按照测评标准，对所有相关应用系统和共享文档进行标准化改造，包括字段、格式、值域三方面需完全符合国家标准，为医疗信息的全面共享打下坚实基础。2)建立并持续完善医院的信息交换平台，在医院信息交换平台上遵循国家标准并融入标准化值域代码与数据集，采用基于消息中间件的服务总线实现数据元值域字典的同步分发，承载一部分业务交互作用。3)升级医院现有临床、运营两大数据中心。通过ETL的方式将数据进行抽取、转换为符合数据元标准的基础数据，范围涵盖数据集、共享文档、Web服务出现的各数据源，对相关表结构进行相应重新设计，以满足生成数据集、共享文档的要求；在临床数据中心上实现标准化共享文档与服务调用，并基于两大数据中心提供安全可靠的公用门户、自助服务、无线移动、质量监测与决策分析服务。4)完善各类基于平台的应用和服务，达到医疗应用系统通过平台实现标准化的数据共享和互联互通，最终实现全院信息系统的高效充分利用。1.2. 建设标准1.2.1. 互联互通数据集标准化电子病历基本数据集共有 17 个数据集，58个子集，2283个数据元素。 17项基本数据集：序号数据集名称1WS 445.1-2013 电子病历基本数据集 第1部分：病历概要_1.PDF2WS 445.10-2013 电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页_1.PDF3WS 445.11-2013 电子病历基本数据集 第11部分：中医住院病案首页_1.PDF4WS 445.12-2013 电子病历基本数据集 第12部分：入院记录_1.PDF5WS 445.13-2013 电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录_1.PDF6WS 445.14-2013 电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱_1.PDF7WS 445.15-2013 电子病历基本数据集 第15部分：出院小结_1.PDF8WS 445.16-2013 电子病历基本数据集 第16部分：转诊（院）记录_1.PDF9WS 445.17-2013 电子病历基本数据集 第17部分：医疗机构信息_1.PDF10WS 445.2-2013 电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历_1.PDF11WS 445.3-2013 电子病历基本数据集 第3部分：门（急）诊处方_1.PDF12WS 445.4-2013 电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记录_1.PDF13WS 445.5-2013 电子病历基本数据集 第5部分：一般治疗处置记录_1.PDF14WS 445.6-2013 电子病历基本数据集 第6部分：助产记录_1.PDF15WS 445.7-2013 电子病历基本数据集 第7部分：护理操作记录_1.PDF16WS 445.8-2013 电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划_1.PDF17WS 445.9-2013 电子病历基本数据集 第9部分：知情告知信息_1.PDF对应的58项子集如下：1患者基本信息子集2基本健康信息子集3卫生事件摘要子集4医疗费用记录子集5门急诊病历子集6西药处方子集7中药处方子集8检查记录子集9检验记录子集10治疗记录子集11一般手术记录子集12麻醉记录子集13剖宫产手术记录子集14一般护理记录子集15病危（重）护理记录子集16生命体征测量记录子集17出入量记录子集18高值耗材使用记录子集19入院评估记录子集20手术同意书子集21麻醉知情同意书子集22输血治疗同意书子集23特殊检查及特殊治疗同意书子集24其他知情同意书子集25住院病案首页子集26中医住院病案首页子集27入院记录子集28 24H入出院记录子集2924H内入院死亡记录子集30首次病程记录子集31日常病程记录子集32上级医师查房记录子集33疑难病例讨论子集34转科记录子集35阶段小结子集36抢救记录子集37会诊记录子集38术前小结子集39术前讨论子集40术后首次病程记录子集41出院记录子集42死亡记录子集43死亡病例讨论记录子集44住院医嘱子集45出院小结子集46医疗机构信息子集47急诊留观病历子集48 麻醉术前访视记录子集49麻醉术后访视子集50 待产记录子集51 阴道分娩记录子集52护理计划记录子集53手术护理记录子集54 出院评估与指导记录子集55交接班记录子集56 病危（重）通知书子集57 输血记录子集58转诊（院）记录子集数据集中数据项目要求（举例）：如图所示，每个数据项目都详细定义了数据类型、表示格式、数据元允许值。1.2.2. 互联互通文档标准化建设依据评测要求建设共享文档，共有57项，详细内容如下：序号共享文档1WS/T 500.1-2016电子病历共享文档规范第1部分：病历概要2WS/T 500.2-2016电子病历共享文档规范第2部分：门（急）诊病历3WS/T 500.3-2016电子病历共享文档规范第3部分：急诊留观病历4WS/T 500.4-2016电子病历共享文档规范第4部分：西药处方5WS/T 500.5-2016电子病历共享文档规范第5部分：中药处方6WS/T 500.6-2016电子病历共享文档规范第6部分：检查报告7WS/T 500.7-2016电子病历共享文档规范第7部分：检验报告8WS/T 500.8-2016电子病历共享文档规范第8部分：治疗记录9WS/T 500.9-2016电子病历共享文档规范第9部分：一般手术记录10WS/T 500.10-2016电子病历共享文档规范第10部分：麻醉术前访视记录11WS/T 500.11-2016电子病历共享文档规范第11部分：麻醉记录12WS/T 500.12-2016电子病历共享文档规范第12部分：麻醉术后访视记录13WS/T 500.13-2016电子病历共享文档规范第13部分：输血记录14WS/T 500.14-2016电子病历共享文档规范第14部分：待产记录15WS/T 500.15-2016电子病历共享文档规范第15部分：阴道分娩记录16WS/T 500.16-2016电子病历共享文档规范第16部分：剖宫产记录17WS/T 500.17-2016电子病历共享文档规范第17部分：一般护理记录18WS/T 500.18-2016电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记录19WS/T 500.19-2016电子病历共享文档规范第19部分：手术护理记录20WS/T 500.20-2016电子病历共享文档规范第20部分：生命体征测量记录21WS/T 500.21-2016电子病历共享文档规范第21部分：出入量记录22WS/T 500.22-2016电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录23WS/T 500.23-2016电子病历共享文档规范第23部分：入院评估24WS/T 500.24-2016电子病历共享文档规范第24部分：护理计划25WS/T 500.25-2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导26WS/T 500.26-2016电子病历共享文档规范第26部分：手术知情同意书27WS/T 500.27-2016电子病历共享文档规范第27部分：麻醉知情同意书28WS/T 500.28-2016电子病历共享文档规范第28部分：输血治疗同意书29WS/T 500.29-2016电子病历共享文档规范第29部分：特殊检查及特殊治 疗同意书30WS/T 500.30-2016电子病历共享文档规范第30部分：病危（重）通知书31WS/T 500.31-2016电子病历共享文档规范第31部分：其他知情告知同意书32WS/T 500.32-2016电子病历共享文档规范第32部分：住院病案首页33WS/T 500.33-2016电子病历共享文档规范第33部分：中医住院病案首页34WS/T 500.34-2016电子病历共享文档规范第34部分：入院记录35WS/T 500.35-2016电子病历共享文档规范第35部分：24小时内入出院记录36WS/T 500.36-2016电子病历共享文档规范第36部分：24小时内入院死亡记录37WS/T 500.37-2016电子病历共享文档规范第37部分：住院病程记录首次病程记录38WS/T 500.38-2016电子病历共享文档规范第38部分：住院病程记录日常病程记录39WS/T 500.39-2016电子病历共享文档规范第39部分：住院病程记录上级医师查房记录40WS/T 500.40-2016电子病历共享文档规范第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录41WS/T 500.41-2016电子病历共享文档规范第41部分：住院病程记录交接班记录42WS/T 500.42-2016电子病历共享文档规范第42部分：住院病程记录转科记录43WS/T 500.43-2016电子病历共享文档规范第43部分：住院病程记录阶段小结44WS/T 500.44-2016电子病历共享文档规范第44部分：住院病程记录抢救记录45WS/T 500.45-2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录46WS/T 500.46-2016电子病历共享文档规范第46部分：住院病程记录术前小结47WS/T 500.47-2016电子病历共享文档规范第47部分：住院病程记录术前讨论48WS/T 500.48-2016电子病历共享文档规范第48部分：住院病程记录术后首次病程记录49WS/T 500.49-2016电子病历共享文档规范第49部分：住院病程记录出院记录50WS/T 500.50-2016电子病历共享文档规范第50部分：住院病程记录死亡记录51WS/T 500.51-2016电子病历共享文档规范第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录52WS/T 500.52-2016电子病历共享文档规范第52部分：住院医嘱53WS/T 500.53-2016电子病历共享文档规范第53部分：出院小结54WS/T 5012016电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范55WS/T 5022016电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范56WS/T 5172016 基层医疗卫生信息系统基本功能规范57WS/T 5262016 妇幼保健服务信息系统基本功能