附件3:医疗机构医疗服务价格备案格式关于XXXXX的备案报告文号X XXXX市物价局：现将我（单位）XXXXX （备案事项）上报备案，请查收。附：东莞市营利性医疗机构医疗服务价格备案表XXXXX （申报单位盖章）年 月曰抄送：市卫生局东莞市营利性医疗机构医疗服务价格备案表申报单位（公章）：申报口期：法人代表执业许可证登记号主要负责人联系人及电话地址邮政编码备案依据粤价20061131号备案类别医疗服务项FI及价格（详见附表）医疗器械、一次性医用耗材定价差率备案内容：市物价局意见：（盖章）年月口注：1、木表一式4份，并附医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）分别送市物价局3份、卫 生局1份。2、“备案内容” 一栏篇幅不够，可附另页。3、备案内容发生变更的，须重新办理备案手续。备案说明1、办理备案须提供正式书面报告，填写东莞市营利性医疗机 构医疗服务价格备案表（下称备案表）。2备案类别：在相应备案类别前面的“”内划“V”。艮备案内容：属医疗服务项目及价格备案的，医疗服务项目及 价格须按提供的电子表格式规范填写；属医疗器械、一次性医用消耗 材料定价差率备案的可直接在“备案内容”栏空格内填写，篇幅不够 可附另页。4备案表（含价格表）一式4份，并附医疗机构执业许 可证复印件（加盖公章）分别送市物价局3份、卫生局1份。5 备案表及电子表格式可从东莞市物价局网站（东莞市 价格信息网dg gov, cn/收费杳询/医疗收费栏 下载）。6各医疗机构上报备案报告的电子版本，须分别发送至市物价局、市卫生邮箱。