东城区基本医疗门诊实时结算费用申报汇总表定点医疗机构编码：（自行填写） 经 办 人：（自行填写）定点医疗机构名称：（自行填写） 联系电话：（自行填写）序号申报批号合计金额合计笔数12345678单据编号接 单 人审 核 人结 算 人支 付 人存 档 人存档编号送单日期审核日期结算日期支付日期存档日期此文档存档使用，请用A4纸打印，一式两份。各工作岗位流转完毕须盖人名章章并签写日期。