小区疫情筛查统计表为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请大家完成调查。1.您的姓名： 2. 您的年龄是？18岁以下1824岁2530岁3140岁4150岁5160岁61岁及以上3.您的家庭住址： 4.家庭成员数： 独居2人3人4人5人及以上5.您的手机号： 6.过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？飞机火车大巴轮船拼车其他7.过去两周，您是否途径、中转或停留西安或河南？途径西安或河南（请填写具体情况） 在西安或河南中转（请填写具体情况） 停留西安或河南（请填写具体情况） 无8.过去两周，您是否有以下情况？接触过来自西安或河南的亲友（请填写情况） 接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无9.近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否10. 最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。