单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1经方治疗心律失常探讨山西省中医院 王裕颐 一、概述 n心律失常是指心搏频率或节律、心搏起源部位或冲动传导中任一项或多项异常。是十分常见的心血管疾病或并发症。种类多，病因各异。它不仅发生在心肌缺血、心肌肥大、心脏扩大、慢性心力衰竭等器质性心脏病人，还可并发于心脏正常或无明显器质病变者，严重的心律失常如尖端扭转型室速、心室纤颤、心搏骤停等已成为人类主要死因。心律失常的发病率及致死率有逐年增高的趋势，尤其是猝死发生率的增高，已引起社会的广泛关注与重视。对于绝大部分心律失常的治疗药物仍然是基础和首选的治疗，也是临床应用最广泛、最普遍的方法。西药在治疗心律失常的总有效率3060%，而且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足，临床上如何提高对心律失常的疗效，中西医结合，因病因人而异，辨病辨证相结合是一条出路。 n临床上常见的心律失常主要有：n过早搏动（房性、交界性、室性）n阵发性心动过速（室上性、室性）n扑动或颤动（房性、室性）n传导阻滞（窦房、房室及室内）n病态窦房综合征等。n为临床治疗的方便，根据心律失常的心室率的快慢，将心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。n心悸病机有虚实之分，虚为气血阴阳亏虚，心失所养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等，心被邪扰。临床上虚实常互相夹杂，虚证之中常兼痰、饮、瘀血为患，实证之中，则多有脏腑气血阴阳虚弱的表现。心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚胆怯、气阴两虚等证，病久阳虚表现为心阳不振、脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证，阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候，若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。2、诊断依据n自觉心搏异常，或快或慢，或跳动过重或忽跳忽止，呈际发性或持续不解、精神紧张、心慌不安、不能自主。n伴有胸闷不舒、易激动、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、汗出肢冷或见晕厥。n可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。n常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。n惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。n相关检查n心电图：是最有效、可靠、方便的手段，它可区分快速性心律失常或缓慢性心律失常；识别早搏的性质，如房早、交界性早搏、室性早搏、际发性室上性心动过速及室性心动过速；可判断、房室传导阻滞，心房扑动、颤动、心室扑动、颤动、病窦等。必要时可做动态心电图；食道心房调搏，阿托品试验，对评价窦房结功能、诊断病窦有重要意义。n临床可配合血压、胸片、心脏超声心动检查等，更有助于病因诊断。三、辨证论治1、辨证要点n心悸的辨证要分虚实，虚者系脏腑气血阴阳亏虚；实者多指痰饮、瘀血、气滞、火邪上扰。n心悸病位在心，“心动则五脏六腑皆摇”灵枢口问，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损。同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与其它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。2、治疗原则n抓病机是治疗的关键 心悸的治疗应分虚实。虚则补之，分别予以补气、养血、温阳、滋阴；实则泄之，应祛痰、化饮、清火、行瘀、理气。但本病常虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各不相同，故治当相应兼顾。特别是久病多虚、久病多瘀，故心律失常病程久者，或反复发作者，心脏结构发生改变者，脉涩、结、代，舌暗或瘀点瘀斑者均为“瘀”的表现，所以在辨证的基础上加理气活血化瘀之品可提高疗效。n组方和选药时要吸取现代药理研究成果 组方和选药时既要按照证所确定，又要吸取现代药理研究成果。选那些既符合中医的理、法、方、药，又经过现代药理研究证实有抗心律失常的中药组方。如黄连主含小檗碱，苦参所含苦参碱，均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱，改善梗塞后心肌电重构，有明显的抗心律失常活性，再如人参、西洋参、桑寄生、甘松、酸枣仁、丹参、山萸、灸甘草、葛根、黄芩、香附、葶苈子、莲子心、生薏仁、常山、麦冬、仙鹤草、丹皮、前胡、山楂、芍药、当归、生地、五味子、桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于气虚选人参；偏阴虚选西洋参、麦冬；火热盛选用苦参、黄连、莲子心；湿盛选用苡仁、常山、甘松、黄连；血瘀明显可选用丹参、郁金、元胡、赤芍。另药理研究证实，麻黄、细辛可提高心率，附子可强心、兴奋受体，能缩短房室传导时间，从而改善传导。且大剂量细辛，可有效地提高窦的频率及交界区频率，并可加速房室传导功能。故在治疗缓慢性心律失常，特别是病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗。n勿忘安神定悸 心律失常主要症状是心悸，“动之者，镇之以静”，因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要。临床可根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用养心安神药，如酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、远志；或重镇安神药，龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、紫贝齿、琥珀粉等。现代药理研究证实，此类药均具有改善植物神经功能，镇静安神，抗心律失常之作用。所以用之可明显改善心悸失眠症状。n辨病、辨证相结合治疗 治疗心律失常时当辨病与辨证相结合，这样才能既明其病，掌握其自身发展的一般规律，又知其证，辨清气血阴阳之所属，如此方能执其机要、应付自如。n冠心病心律失常。辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为主加减；可加补气养血之当归补血汤、当归芍药散，益气养阴之生脉散，温阳行水之真武汤，气虚血瘀可加用补阳还五汤，气滞可加四逆散，心胃兼顾可加橘枳姜汤，血痹可加黄芪桂枝五物汤。n慢性肺心病之心律失常。肺心病多为本虚标实之证，心肾阳虚为本，痰饮停滞，肝气郁滞为标；故温补心肾可选真武汤，用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四逆散舒肝理气治其标。 心肌炎之心律失常。治疗不可忽视“病毒”因素，在益气养阴、活血通络基础上加用清热解毒之剂，如黄连、苦参、地丁草、板兰根等。初期当以宣散解毒、养阴清热，早期可选竹叶石膏汤加味；（可加葛根、连翘、生地、地丁、蒲公英、金银花等）；中后期呈现虚损之象时，予以扶正祛邪，选当归芍药散合生脉散、桂枝甘草汤治疗。 瓣膜病伴心律失常。应以通为主要治则，可选用桂枝茯苓丸加味，桂枝为通心脉要药，赤芍、桃仁、丹皮活血通络。四、经方为主治疗心律失常（一）快速性心律失常的治疗 快速心律失常，临床表现复杂，故一定要辨证论治。 1、心失所养，发为心悸（1）阳虚作悸 心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心为“阳中之太阳”；阳主动，阴主静，故心脏从生到死，不息地搏动，莫不以阳气为先决条件。如果离开了阳气，则心脏就停止了搏动，而血流停止，神志灭失，人即死亡。所以凡是各种病因，损伤之阳气，如过度发汗或过服苦寒之品而损伤阳气；或年老体弱等皆可发生心阳不足的心悸症。治之可用桂枝甘草汤。温补心阳。n桂枝甘草汤证，见伤寒论：“发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（04） 汗为心之液，汗出过多，心阳暴虚，心脏失于阳气的温养，动力不足，于是心神悸动不安，故以双手交叉按护于心胸部位，试图缓减心悸。治宜温补心阳，用桂枝甘草汤。 桂枝辛温，甘草甘温，二药合用辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸，本方是温补心阳的主方，药简而量大，清柯韵柏称本方为补心阳的“峻剂”。n如阳虚心悸又兼见烦躁不安等症，乃阳虚而心神不安的反映，治应补心敛阳，镇静神气，方可选用“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”伤寒论118，桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之虚，龙牡潜敛神气而镇静安心。n如心悸烦躁又兼手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口干渴，脉沉而舌淡者，则心肾阳气兼虚，治当温补心肾、上下兼顾。方用“茯苓四逆汤”伤寒论69合桂枝甘草汤，该方是由四逆汤加茯苓、人参而成。n如心悸气冲胸咽、面红、头目眩晕，则为阳虚于上，阴乘于下所致，其脉弦而结，按之无力，舌淡嫩苔白，治当温补心阳，纳气归根，方用“苓桂味甘汤”，桂枝甘草温补心阳，桂枝茯苓相配则下气消阴；桂枝配五味子则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。亦可用“桂枝加桂汤”伤寒论117。该方是仲景治疗心阳虚损、下焦寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚之方。（2）阴虚作悸 患此证者，每因劳神少寐，或思虑过度或因情志之火内伤其阴，则心失阴血之滋养，阴不制阳，阳气浮动，心肾不交，血脉不调，心律不齐而发生心悸。n临床常见心悸而烦，失眠多梦，口舌生疮，脉来细数，舌红少苔。治当滋补心阴，凉血清热，方用黄连阿胶汤伤寒论303加味。该方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶五味组成。因该方滋阴之力不够，故可加生地、麦冬、乌梅等，亦可加生脉散，或增液汤、酸枣仁汤。n如阴虚阳亢，症见心中大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣耳聋，肢颤手足麻木，心烦少寐，脉细而弦，或结代。舌红少苔，当滋阴补血，平肝息风。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤是加减复脉汤加三甲而成。 复脉汤又名炙甘草汤。伤寒论“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（177）该方是阴阳双补方，阴药为体，阳药为用，动静结合，用七分阴药，三分阳药。用于心之阴阳两虚之心悸。（后述）吴鞠通将该方中三分阳药，参、桂、姜、枣、清酒减去，加白芍。保留了补气之炙甘草，它与白芍相伍酸甘化阴，再配生地、麦冬、阿胶，共同滋阴补血。取名为加减复脉汤。用于温病中出现脉中阴液亏损，血液粘滞，运行艰难，致“脉结代，甚则脉两至者”，而三甲复脉汤是复脉汤加三甲而成（龟板、鳖甲、牡蛎），滋阴潜阳。本方用大队有情之品，滋阴息风，功大力高，其中阿胶之甘，龟甲、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾，峻补其阴，配以麦冬、生地、白芍，大滋心肝之阴，枣仁安神定志，诸药配合相须相成，共奏息风定悸之功。（3）气血两虚作悸n心脾气血两虚。常因思虑过度，劳伤心脾，气血两虚，不能奉养心脏，则发为心悸，常伴有乏力，纳呆，健忘，面色少华，舌淡，脉缓，无泽，治当温补心脾、气血两补，方可选用小建中汤加味。 “伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”伤寒论120 “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”（金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六） 成无已注解说：“伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，心中悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。以气血两虚，与小建中汤先建其里。”因心主血，脾生血为后天之本、气血生化之源，其生成的水谷精气与吸入之清气形成宗气，宗气贯心脉、行气血者也，宗气不足，心失所养，则心悸作。该方是心脾同治，先建其中使化源充足，心有所主，心神得养而心悸自除。无饴糖可用蜂蜜替代，临床应用时可加黄芪、当归，为当芪建中汤，亦可加党参、生地等，临床也可用归脾汤治疗。（4）心之阴阳两虚作悸 心之阴阳两虚证，每继发于各种心脏病。心悸其脉未必结代，惟心之阴阳两虚证脉必见结代。由于阴血不足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续，故脉结代、心动悸。心动悸是言心悸之严重。治宜滋阴养血，通阳复脉。方选炙甘草汤。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”伤寒论177灸甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半斤，麻仁半斤，大枣30枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 方中炙甘草用量大，补气生血，益心脾肺；陶弘景名医别录称甘草“通经脉，利血气”，故仲景以炙甘草为名，以甘草为君。生地黄重用，滋阴养血，充脉养心，二药合之，益气养血以复脉之本，共为君药。人参、大枣益心补肺，健脾生血；阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，以充血脉，养心润肺，五药共为臣药。桂枝、生姜辛甘化阳，温通血脉，又制补药腻滞之弊，为佐药。清酒辛热，温通血脉，以行药力为使药。诸药合用，共奏益气滋阴、通阳复脉。本方因炙甘草用量大，有益气补心，缓急定悸之功，故名“炙甘草汤”，又因有复脉之故，又名“复脉汤”。另方中大枣30枚之多，居仲景方之最。考神农本草经大枣主“补少