名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - - 五 结肠镜插入技术的应用结肠镜的插入方法依14 级水平不同而异；本章将分别争论各级水平医生在通过各弯曲部的方法；基本上4 级水平者的插入法可使内镜到达目标部位，但水平13 者在各弯曲部的插入法就多少有所不同1Rs 的通过方法于 Rs 部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，立刻于右侧发觉其次个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠 图23 ；图 23 Rs的通过方法左侧卧位侧面示意图正面示意图轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs 部位；于此处连续左旋内镜抽吸肠腔内气体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠； 第 1 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -于 Rs 移行部推动结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导致插入困难；4 级水平的医生是在内镜进入乙状结肠前的 Rs 移行部就开头进行短缩肠管，充分抽出空气， 退拉结肠镜， 当心谨慎地进行轴保持短缩法的操作；如因肠粘连等缘由难以通过Rs 移行部时， 可更换成仰卧位以改 变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜简洁插入；虽然3.4 级水平的医生很少显现此种情形，一旦遇到应充分退拉内镜，抽出肠内气体后仍不能越过Rs 部位时， 也可在确认肠管走行方向，看清粘膜的前提下使弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑行slide by the mucosa technique越过；此种滑进技术有肯定危急性，处于1,2 级水平的医生最好不要尝试；应立刻交给水平高的有体会的医生来进行；上部直肠直肠乙状结肠乙状结肠移行部 第 2 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -2乙状结肠、 SD弯曲部的通过方法解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上；乙状结肠的两端固定在直肠及SD 移行部两点上的可移动的肠管；从直肠这一侧看去SD 移行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起；操作结肠镜时，在Rs 移行部向上打角度并右旋镜身会遇到乙状结肠；但实际上、乙状结肠处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键；图 24图 24左侧卧时直肠及SD弯曲部的位置关系解剖学上，直肠和降结肠分别固定在后腹膜上,因此没有粘连的乙状结肠就是固定在直肠及SD 肠移行部这两点上具有可动性的肠管；SD 弯曲部位于左外侧，从直肠看去途中的乙状结肠在前方向上翘起； 第 3 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -在 SD 移行部急峻弯曲的情形下，不能简洁地使用推动方法，而应实行角度操作结合旋转操作，当心地插入；在肠管短缩的状态下，一削减空气量，内镜的前端就会贴近粘膜表面；判定内腔在哪个方向虽需凭借体会，但不应在缝隙样的内腔中胡乱找腔；而应依据此前的进镜方向和粘膜面上皱褶的走行、光的明暗、反射的不同等因素，在瞬时确定下一步插入的方向，并快速将内镜的前端对准预定走行方向；在内镜前端贴近粘膜表面的状态下，猜测管腔方向的大致目标如图25 所示 对弯曲部方向的判定，可从皱褶的状态加以判定，通过管腔的对比度来判定内腔所处的方向；乙状结 肠通过方法要领(1) 回转穿行技术 图 26a，b采纳角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下一皱褶通常位于相反的方向；因此，在越过一个弯曲部后立刻向相反方向调角度和旋镜，常能顺当地越过皱褶；这种方法是在管腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前 进；在这一点上与滑雪竞赛中的蛇行滑降极为相像，故称回转穿行技术 或蛇行通过技术；此时重要的是不要遗忘调剂空气量；使内镜前端不遇到弯曲部正面的肠壁，且要保持内镜前端恰能超 越内角 1 个皱褶的至适距离；第 4 级技术水平的回转穿行技术是采纳角度、旋镜和抽吸空气三种方法无论有无肠管套叠都可以在 肠管中顺当穿行；这种操作从整体来看，其要领不在于如何推动而在于如何退镜；当内镜即将后退时，要利用抽吸空气法一点一点地使内镜滑进正面的管腔，参照 42 页 吸引；然后在下一段管腔显现之前转动镜身；当只用旋转仍不见下一段管腔显现时，可并用角度操作；当然，角度操作及旋镜操作都应当心轻柔，勿用力过大过猛； 第 4 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -图 25内腔方向的猜测a. 在弯曲部保持肯定程度的间隙时，管腔呈横行的皱褶并向纵行方向绽开肠 腔；b. 如遇到过于放松的肠管时，稍加推力，弯曲部即会显现纵向皱褶；此时，皱 褶的纵行处方向，即是管腔的方向；c. 在滑进 粘膜上滑行 技术等操作中内镜与粘膜间不易保持适当距离时，也可参考监视器上光的强度来判定肠管走向； 第 5 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -图 26a回转穿行技术 1 弯曲部的基本穿越方法在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸 空气，一边退镜；通过此项操作把内角 的皱褶 X 钝角化的同时， 下一个弯曲部Y 会自动接近内镜；然后， 朝管腔绽开的方向渐渐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调剂角度；这项操作可使管腔方向与镜身保持一样；越过弯曲部 Y 后，旋回镜身连续进镜； 第 6 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -图 26b回转穿行技术 2紧贴皱褶向后退镜，以短缩肠管抽吸空气和稍微调角度向上，然后朝管腔方向旋转内镜，使前端紧压皱褶转返操作如管腔显现于相反方向，应将镜身转向反方向进镜反复进行以上操作，使内镜在近乎直线的肠管最短距离间推动；右旋短缩技术 right turn shortening technique 图 27 第 7 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -是由新谷 shinya 提倡的方法， 在单人操作法的插入技术中属最重要的方法之一；双人操作法是以推动为主的自然插入法，从轴保持短缩法角度看，不会超过第2 级技术水平；而此种方法是一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜，在使乙状结肠短缩直线化过程中插入结肠镜；在不断 地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不舒展的状态下到达SD 弯曲部，顺当地插入降结肠；在略微用力把内镜的前端推至SD 弯曲部终点的状态下，边向右旋转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化；这种方法总称为右旋短缩技术 right turn shortening technique ；和本书上的4 级水平含义稍有不同；这种方法在多数情形下采纳字面所表示的右旋方式实现结肠短缩和直线化，但有时也依形成袢曲的外形实行左旋方式将肠管变直，有时仍可依据详细情形采纳右旋和左旋相协作的方式；总之这种技术是在确定或猜测内腔位置的基础上边后退内镜的边旋转镜身并使之直线化的插入 方法；使用右旋短缩法， 就犹如其文字哪样含义需使用右旋的方式，因此，短缩过程终止时，内镜处于右旋状态；此时因肠管短缩并直线化，如能立刻将内镜向相反方向，即向左旋回，不仅可以防止内镜从体内拔出，仍可排除一些不自然的旋转，通常轴保持短缩状态下的肠管处于直线状态，可通过复原自由角度，并左旋内镜的方法，使内镜回复至中间状态；你可知道内镜的习性不知各位平常有否认真观看内镜室内悬挂的内镜；这种内镜的前端有一个微小的角度，通常向上弯曲；也就是说，内镜在中间状态下，具有自然且简洁向上弯曲的特点，如能在插入内镜时充分利用这一习性，就会便利插镜；例如，在通过脾曲的时候，先把内镜置于自由状态，然后沿脾曲部弯曲的内侧使之符合内镜的这一习性向前推动；这样一来就可以借助它微微朝上的角度观看到横结肠，略微推动结肠镜就能够毫无抗击的插入了；这也是利用内镜的这一习性成为轴保持短缩法的一项技术；但是新一代的结肠镜没有这个习性，也特别简洁进行轴保持短缩法； 第 8 页，共 35 页 - - - - - - - - -名师归纳总结 精品word资料 - - - - - - - - - - - - - - -图 27右旋短缩技术 right turn shortening techniquea. 推动结肠镜使乙状结肠和肠系膜舒展的同时形成反形袢曲；b. 到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除内镜的反形袢曲；A. 边右旋内镜，边退内镜通过乙状结肠降结肠移行部 右旋短缩技术 ；B. 进一步向前插镜的过程中，不断右旋内镜并向后退镜，乙状结肠即会逐步直线化；C. 无论哪种方法均可