201年全科慢病管理工作计划Microsoft Office Word 文档 (3) _年全科慢病管理工作计划Microsoft Office I）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。（三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压 110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 于1次。_年要求暂同_年。五具体措施 1、完成慢病档案信息更新：从下社区筛查慢病中或从老年人体检中更新信息或者建立慢病的新档案。 2、利用与各居委会签订了开展基本公共卫生服务牵手协议，对慢病人群的资料的收集和补充，对慢性病的连续性随访管理。 3、继续与什邡市人民医院、中医院签订协议书。从中发现慢性病，让辖区内慢病患者享受更全面更优质基本公共卫生服务。 4、利用媒体宣传重点人群免费体检通知，中心在各居委会发放、张贴重点人群免费体检通知，在各机关单位张贴体检通知。 希望能通过以上方法，在全科人员的共同努力下保质保量完成该年度的任务。 六中心慢病管理目标： （1）高血压：4454人（现规范完整管理约2700人，需新建1754人） 每个团队管理4454/31485人，每月1485/12月124人每个团队新建1754/3585人，每月585/12月49人（2）糖尿病：1838人（现规范完整管理约1190人，需新建648人） 每个团队1838/3613人，每月613/12月51人每个团队新建648/3=216人，每月216/12月=18人 _年10月31日