.首营品种审批表编号： 填写日期:通用名称规格商品名称单位生产企业性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP证书号认证时间采购价索取产品资料1、 供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照复印件加盖公章。 2、 药品注册批件； 3、 药品质量标准； 4、 检验报告书效期内； 5、 药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件盖章； 6、商标注册证效期内、物价批文； 7、委托书附销售员身份证复印件,并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； 8、临床总结报告及其他相关资料。 申请理由 采购员： 日期： 年 月 日质量管理部门意见 审核合格,请企业负责人审批 审核不合格,不得购进 质量负责人： 日期： 年 月 日审批意见 同意进货 不同意进货 企业负责人： 日期： 年 月 日备 注101 / 49首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码联系人传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至年 月 日企业地址发证机关及日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发证机关及日期年 月 日质量认证证书与编号有效期限需索取企业相关资料1、 供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件加盖公章； 2、 供货单位GMP或GSP认证证书； 3、 质量体系调查表或合格供货方档案表； 4、 质量保证协议； 5、 开户信息户名、开户银行及账号； 6、 印章印模、随货同行单、发票样表； 7、 委托书附销售员身份证复印件,并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书； 8、 其他证件。具体内容： 采购员意见 负责人： 年 月 日质量信誉实地考察结论： 考察人： 年 月 日审核意见审核合格,请企业负责人审批。 审核不合格,不得购进。质量管理负责人： 年 月 日审批意见同意作为合格供货方。 不同意作为合格供货方。企业负责人： 年 月 日备注合格供货方档案表编号： 建档日期：企业名称地址法定代表人邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年销值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品：质量状况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况按GMP或GSP管理质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限综合评价审核以上资料符合规定,可以列入合格供货方档案。质管负责人： 年 月 日备注质量信息处理记录编号：信息来源信息内容信息分析利用备注药品质量管理档案编号：药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业传真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签及说明书规范情况：送货质量评审情况备注XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人经手人复核人备注拆零日期销售日期拆零数量销售数量注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。XXXXXXX人员花名册序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位： 购货日期：品名生产企业批号产地规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXXX中药饮片在库养护记录品名生产企业批号产地规格单位购进数量有效期至质量情况养护措施养护员XXXXXXX中药饮片装斗复核记录品名规格生产企业批号购进数量装斗数量剩余数量装斗时间装斗人质量情况质量复核人备 注不合格药品确认报